Παρασκευή, 29 Ιανουαρίου 2016

Ο ρόλος του ιού HPV στην ανάπτυξη καρκίνου του στόματος- πρόληψη, διάγνωση, αντιμετώπιση


  Άρθρο του Αθ. Ζακόπουλου που δημοσιεύτηκε στο τεύχος 163 του ενημερωτικού περιοδικού "Τα νέα του ΤΥΠΕΤ"




Οι πρόσφατες αναφορές στο διεθνή τύπο του γνωστού ηθοποιού Michael Douglas και του τραγουδιστή Bruce Dickinson (μεταξύ άλλων) σχετικά με κάποιες μορφές καρκίνου του στόματος που εμφάνισαν ως συνέπεια προσβολής τους από τον ιό HPV, έφεραν στο –κοινωνικό- προσκήνιο μία πραγματικότητα γνωστή από καιρό στην ιατρική κοινότητα αναφορικά με το ρόλο που διαδραματίζει ο εν λόγω, πανταχού παρών, ιός στη παθογένεια του καρκίνου του στόματος.

Σχετικά με τον ιό HPV
Ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) είναι ένας μικρού μεγέθους DNA ιός που προσβάλλει κυρίως το δέρμα, τα γεννητικά όργανα, τον πρωκτό κα, ενδοστοματικά, το στοματικό βλεννογόνο, τη ρινοφαρυγγική περιοχή, τη γλώσσα και τις αμυγδαλές. Είναι κυρίως γνωστός όντας υπεύθυνος για την ανάπτυξη κονδυλωμάτων στο γυναικείο πληθυσμό, τα οποία, ως γνωστόν, θεωρούνται προκαρκινικό στάδιο στην ανάπτυξη καρκίνου της μήτρας. Μεταδίδεται κατά κύριο λόγο μέσω των διάφορων μορφών σεξουαλικής επαφής και θεωρείται ο συχνότερα σεξουαλικώς μεταδιδόμενος ιός παγκοσμίως. Υπάρχουν γύρω στα 200 διαφορετικά γνωστά στελέχη του ιού, τα περισσότερα εκ των οποίων είναι τελείως ακίνδυνα. Κάποια άλλα, χαμηλής επικινδυνότητας, όπως τα στελέχη 6 και 11, είναι υπεύθυνα για τη δημιουργία καλοηθών όγκων, όπως είναι στο στόμα το θήλωμα, η κοινή μυρμηγκιά και τα οξυτενή κονδυλώματα, ενώ τα λεγόμενα στελέχη υψηλής επικινδυνότητας (16, 18, 31, 33 και 35) χαρακτηρίζονται από τον υψηλό βαθμό συσχέτισής τους με διάφορες μορφές καρκίνου.

HPV και καρκίνος του στόματος
Συγκεκριμένα για την περιοχή του στόματος, τα στελέχη που έχουν συσχετιστεί με την ανάπτυξη καρκίνου του στόματος είναι τα 16 (κυρίως) και 18. Δύο μορφές καρκίνου σχετίζονται με τα στελέχη αυτά, το καρκίνωμα της ρινοφαρυγγικής περιοχής και το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του στόματος. Όσον αφορά στο πρώτο, ο HPV θεωρείται η κύρια παθογενετική αιτία, ενώ για το δεύτερο ο ιός ευθύνεται για ένα μικρό μόνο αριθμό βλαβών. Το προφίλ του πληθυσμού που προσβάλλεται περιλαμβάνει κατά τα άλλα υγιείς, μη καπνιστές, ηλικίας 25-50, με ιδιαίτερη προτίμηση στους άντρες έναντι των γυναικών (4 προς 1). Οι περιοχές που κυρίως προσβάλλονται είναι η βάση της γλώσσας, το πίσω μέρος του λαιμού και η ευρύτερη περιοχή των αμυγδαλών (ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα) και τα πλάγια χείλη της γλώσσας, η υπερώα, οι παρειές και τα ούλα (ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα).


Συμπτώματα και κλινικά σημεία των μορφών καρκίνου του στόματος
Ø  Έλκος (πληγή) στο στόμα που δεν "κλείνει" μέσα σε 2-3 εβδομάδες
Ø  Λευκές, ερυθρές ή μαύρες περιοχές στο βλεννογόνο του στόματος
Ø  Δυσκολία και πόνος όταν καταπίνουμε. Αίσθηση ότι κατά τη διάρκεια της κατάποσης οι τροφές κολλάνε στο λαιμό
Ø  Διογκωμένη αμυγδαλή χωρίς να συνυπάρχει πόνος. Γενικά, οι αμυγδαλές θα πρέπει να είναι συμμετρικές σε μέγεθος μεταξύ τους
Ø  Πόνος κατά την μάσηση (όχι οδοντικής αιτιολογίας)
Ø  Ξηρότητα στο λαιμό και βραχνάδα που επιμένει
Ø  Εμφάνιση όγκων/ογκιδίων στο στόμα
Ø  Ανώδυνες διογκώσεις στην περιοχή του λαιμού, που επιμένουν για εβδομάδες χωρίς τάση υποστροφής
Ø  Μούδιασμα στο στόμα ή τα χείλη
Ø  Επίμονος βήχας
Ø  Ετερόπλευρος πόνος στο αυτί που επιμένει


Τρόποι μετάδοσης και προφύλαξη κατά του ιού
Όπως ήδη αναφέραμε, ο HPV είναι σεξουαλικώς μεταδιδόμενος ιός. Ειδικότερα στην ενδοστοματική περιοχή, μεταδίδεται κυρίως μέσω της στοματογεννητικής επαφής. Γενικά  οι HPV μεταδίδονται με την τριβή του δέρματος και των βλεννογόνων, όταν δηλαδή υπάρχει έντονη τριβή δημιουργούνται μικρές αμυχές από τις οποίες εισέρχεται ο ιός και μολύνει τη βασική στιβάδα του επιθηλίου. Ο μεγάλος  αριθμός σεξουαλικών συντρόφων ή η ερωτική συνεύρεση με άτομα που έχουν πολλούς ερωτικούς συντρόφους αυξάνει μοιραία και την πιθανότητα μετάδοσης της μόλυνσης, αφού πρόκειται για ιό με τεράστια και αλματώδη εξάπλωση (καθημερινά υπολογίζεται ότι γύρω στα 12000 άτομα, μόνο στην Αμερική, μολύνονται από αυτόν).

Οι περισσότεροι φορείς του ιού δεν έχουν το παραμικρό σύμπτωμα και, κατά συνέπεια δεν γνωρίζουν καν ότι φέρουν τον ιό. Ένα άτομο μπορεί να είναι φορέας του ιού για χρόνια ή και δεκαετίες μέχρι αυτός να ανιχνευτεί ή να οδηγήσει στη δημιουργία κάποιας βλάβης, ωστόσο στις περισσότερες περιπτώσεις το ανοσοποιητικό σύστημα εξουδετερώνει τον ιό σε διάστημα 2 ετών. Κατά συνέπεια, είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η μεγάλη πλειοψηφία των ατόμων στα οποία έχουν ανιχνευτεί τα υψηλής επικινδυνότητας στελέχη δεν πρόκειται ποτέ να αναπτύξει καρκίνο του στόματος.
Εκτός από την ορθολογική ερωτική συμπεριφορά, προφύλαξη από τη μετάδοση παρέχει και η σωστή χρήση του προφυλακτικού, χωρίς ωστόσο να αποκλείεται η μόλυνση από περιοχές που δεν προστατεύονται από αυτό. Κατά συνέπεια, η χρήση του προφυλακτικού δεν εξασφαλίζει 100% προστασία.
Όσον αφορά στα διάφορα εμβόλια που κυκλοφορούν τα τελευταία χρόνια και εξασφαλίζουν ανοσία έναντι του ιού και άρα προστασία από τον καρκίνο της μήτρας, εσχάτως επικρατεί η πεποίθηση πως μπορούν να προσφέρουν προστασία και ενάντια στις μορφές καρκίνου του στόματος που οφείλονται στον ίδιο ιό. Έτσι, εκτός από τις γυναίκες ηλικίας 11-26 ετών που ήδη εμβολιάζονται πλέον συστηματικά στις προηγμένες χώρες, συνιστάται και ο εμβολιασμός σε άντρες ηλικίας 9-26 ετών, με την προϋπόθεση πάντα πως δεν είναι ακόμα σεξουαλικά ενεργοί, αφού εάν κάποιος έχει ήδη εκτεθεί στον ιό το εμβόλιο προφανώς δεν έχει κανένα αποτέλεσμα.

Κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος
Όπως ειπώθηκε, οι βλάβες που προκαλούνται στο στόμα από τον HPV είναι κυρίως καλοήθεις ογκίδια που συνήθως έχουν την όψη κουνουπιδιού (κυρίως θηλώματα, μυρμηγκιές, οξυτενή κονδυλώματα) και, σπανιότερα, καρκινώματα (ρινοφαρυγγικά και ακανθοκυτταρικα). Με μια κλινική εξέταση από εξειδικευμένο Στοματολόγο διαπιστώνεται η ύπαρξη πιθανών τέτοιων βλαβών. Στη συνέχεια πραγματοποιείται βιοψία/ολική αφαίρεση των ύποπτων περιοχών και ακολουθεί ιστολογική εξέταση όπου και γίνεται η οριστική διάγνωση καθώς και η ταυτοποίηση του στελέχους εάν κριθεί απαραίτητο. Περαιτέρω θεραπεία δεν χρειάζεται.
Στην περίπτωση τώρα που για συγκεκριμένους λόγους χρειάζεται να γίνει έλεγχος ανίχνευσης των διαφόρων στελεχών HPV στη στοματική κοιλότητα, χωρίς παρόλαυτά να υπάρχει κάποια ορατή βλάβη, χρησιμοποιείται κατά κύριο λόγο η λήψη υλικού μέσω στοματοπλύσεων με διάλυμα scoop και στη συνέχεια έλεγχος με PCR, ή η συλλογή υλικού με τη βοήθεια ειδικής βούρτσας και περαιτέρω ανάλυση με την κυτταρολογική τεχνική υγρής φάσης thin prep. Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος, ο ασθενής είναι υπό περιοδική παρακολούθηση.

Αντί επιλόγου
Η προσβολή από τον HPV έχει συχνά περισσότερες κοινωνικές προεκτάσεις από ότι ιατρικές. Πρέπει να γίνει κατανοητό πως δεν αποτελεί ντροπή για κάποιον να είναι φορέας, αφού η πλειοψηφία του πληθυσμού φέρει κάποια στιγμή της ζωής της τον ιό αυτό που μεταδίδεται με χαρακτηριστική ευκολία. Δεν αποτελεί καν τεκμηριωμένο δείγμα απιστίας εάν σε ένα ζευγάρι ο ένας σύντροφος αποδειχτεί φορέας, αφού μπορεί να κουβαλάει τον ιό από πολλά χρόνια πριν. Αυτό που χρειάζεται, πέραν της ψυχραιμίας, είναι ο προληπτικός στοματολογικός έλεγχος όπου αυτός κρίνεται απαραίτητος και η έγκαιρη κλινική εξέταση από ειδικό όταν διαπιστωθούν ύποπτες βλάβες.