Παρασκευή, 22 Απριλίου 2016

Καρκίνος του στόματος



  Άρθρο του Αθ. Ζακόπουλου που δημοσιεύτηκε στο τεύχος 141 του ενημερωτικού περιοδικού "Τα νέα του ΤΥΠΕΤ"


Πολύς λόγος γίνεται τους τελευταίους μήνες και στη χώρα μας για τις δυσκολίες της υλοποίησης των σχετικών αποφάσεων περί απαγόρευσης του καπνίσματος στους περισσότερους δημόσιους χώρους. Η ουσιαστικότερη όμως οδός για να επιτύχουν το σκοπό τους αντίστοιχες διατάξεις, είναι πάντα η σε βάθος κατανόηση από τον πολίτη του βαθμού της επικινδυνότητας που εμπεριέχει για τον εαυτό του το συστηματικό κάπνισμα. Και στον τομέα αυτό, η κλινική εμπειρία και πολύχρονη επαφή με τους οδοντιατρικούς ή στοματολογικούς ασθενείς έχει δείξει ότι, ένα μεγάλο ποσοστό, αγνοεί την ύπαρξη του καρκίνου του στόματος, βασικότερος αιτιολογικός παράγοντας του οποίου είναι βέβαια το κάπνισμα. Και όμως, οι μορφές καρκίνου του χείλους, του στόματος και του ρινοφάρυγγα, συνολικά, αποτελούν την έκτη πιο συχνή κακοήθεια διεθνώς και μπορούν να οδηγήσουν ακόμα και στο θάνατο λόγω, κυρίως, μη έγκαιρης διάγνωσης. Τα κρούσματα καρκίνου αποκλειστικά στη στοματική κοιλότητα, ανέρχονται παγκοσμίως σε 300.000 ετησίως, κατατάσσονται, δε, σε τουλάχιστον 40 είδη, ποσοστό που αντιπροσωπεύει το 3-5% των καρκίνων όλου του σώματος.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Οι κυριότεροι αιτιολογικοί παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί για τον καρκίνο του στόματος, αλλά και για τις διάφορες προκαρκινικές καταστάσεις,  είναι οι εξής:
1.     Κάπνισμα.  Όπως έχει ήδη αναφερθεί πρόκειται για τον κυριότερο αιτιολογικό παράγοντα, πράγμα απολύτως λογικό αφού το στόμα αποτελεί την πρωταρχική πύλη εισόδου του τσιγάρου, αλλά και τον τόπο εναπόθεσης αυτού (χείλη) κατά την διαδικασία του καπνίσματος.
2.     Οινόπνευμα. Η χρήση οινοπνευματωδών ποτών συνδράμει στην καρκινογένεση μόνο σε συνδυασμό με το κάπνισμα και όχι από μόνη της.
3.     Ακτινοβολία. Και ειδικά η υπερβολική έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία, κυρίως λόγω επαγγέλματος, ενοχοποιείται για νεοπλασίες στα χείλη και το δέρμα του προσώπου.
4.     Ιοί.  Όπως ο Epstein-Barr και συγκεκριμένα στελέχη HPV.
5.     Χρόνιοι ερεθιστικοί και τραυματικοί παράγοντες.  Όπως οξύαιχμα, κατεστραμμένα δόντια, προσθετικές εργασίες με κακά όρια ή οδοντοστοιχίες με μη καλή εφαρμογή, όταν δρουν ερεθιστικά/διεγερτικά για μεγάλο χρονικό διάστημα.
6.     Άλλοι παράγοντες. Όπως η έλλειψη βιταμίνης Α, το σύνδρομο Plummer-Vinson ή νόσοι όπως η σύφιλη.


ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Η εικόνα με την οποία εμφανίζεται ο καρκίνος του στόματος και οι διάφορες προκαρκινικές καταστάσεις εμφανίζει μεγάλη ποικιλομορφία και, δυστυχώς, δεν είναι πάντα «θορυβώδης». Σε γενικές γραμμές, μπορεί να έχουμε την εμφάνιση λευκής, μη αποκολλώμενης πλάκας, ερυθρής περιοχής, ογκιδίου ή όγκου ή, συνηθέστερα, έλκους (μιας ανοιχτής πληγής δηλαδή) το οποίο δεν έχει προέλθει από κάποιο τραυματικό παράγοντα και δεν κλείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η εντόπιση των βλαβών αυτών μπορεί να είναι οπουδήποτε στη στοματική κοιλότητα, συχνότερα όμως συναντώνται στις πλάγιες περιοχές του κάτω χείλους,  στα πλάγια χείλη της γλώσσας και στο έδαφος του στόματος. Εμφανίζεται συχνότερα στην τέταρτη δεκαετία της ζωής και οι άντρες έχουν το (θλιβερό) προβάδισμα έναντι των γυναικών, διαφορά όμως που χρόνο με το χρόνο μειώνεται καθώς τα τελευταία χρόνια έχουν αυξηθεί σημαντικά οι γυναίκες καπνίστριες.



ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Το βασικότερο από τα πράγματα που οφείλουμε να κάνουμε για να προστατεύσουμε τον οργανισμό μας είναι να φροντίσουμε έτσι ώστε κανένας από τους προαναφερθέντες αιτιολογικούς παράγοντες να μην αποτελεί καθημερινή πρακτική στη ζωή μας. Από εκεί και πέρα, οι κλινικοστατιστικές μελέτες επισημαίνουν ότι η έγκαιρη διάγνωση είναι το α και το ω στον καρκίνο του στόματος. Η νόσος αυτή έχει χαρακτηριστεί και ως «η νόσος των φτωχών» ακριβώς επειδή τα περισσότερα κρούσματα εμφανίζονται στις πιο φτωχές πληθυσμιακές ομάδες που δεν έχουν εύκολη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας και στη σωστή ενημέρωση. Είναι άρα ανεπίτρεπτο στην Ελλάδα του 2010 και σε ένα όργανο του σώματος τόσο «οικείο» και εύκολα προσβάσιμο όπως το στόμα, να αφήνουμε για μεγάλο χρονικό διάστημα μια αναίτια βλάβη χωρίς να εξεταζόμαστε από κάποιο εξειδικευμένο στοματολόγο ή, σε πρώτη φάση, από τον οδοντίατρο που μας παρακολουθεί. Σε αυτή ακριβώς την επονομαζόμενη «καθυστέρηση ασθενούς» οφείλεται σε ένα μεγάλο ποσοστό η χρονοτριβή στη διάγνωση και, κατά συνέπεια, στην ενδεδειγμένη θεραπεία του καρκίνου του στόματος (χειρουργική, ακτινοβολία, χημειοθεραπείες). Είναι χρέος μας λοιπόν, αφενός να διερευνούμε αμέσως την οποιαδήποτε παθολογική κατάσταση εμφανίζεται στη στοματική μας κοιλότητα και, αφετέρου (ιδιαίτερα εάν ανήκουμε στις ομάδες υψηλού κινδύνου), να πραγματοποιούμε σχολαστικά τον  εξαμηνιαίο στοματολογικό έλεγχο ρουτίνας ώστε να ανιχνευτούν τυχόν ανωμαλίες που βρίσκονται σε πολύ αρχικά, σχεδόν μη ορατά από κάποιον μη ειδικό, στάδια.

Παρασκευή, 29 Ιανουαρίου 2016

Ο ρόλος του ιού HPV στην ανάπτυξη καρκίνου του στόματος- πρόληψη, διάγνωση, αντιμετώπιση


  Άρθρο του Αθ. Ζακόπουλου που δημοσιεύτηκε στο τεύχος 163 του ενημερωτικού περιοδικού "Τα νέα του ΤΥΠΕΤ"




Οι πρόσφατες αναφορές στο διεθνή τύπο του γνωστού ηθοποιού Michael Douglas και του τραγουδιστή Bruce Dickinson (μεταξύ άλλων) σχετικά με κάποιες μορφές καρκίνου του στόματος που εμφάνισαν ως συνέπεια προσβολής τους από τον ιό HPV, έφεραν στο –κοινωνικό- προσκήνιο μία πραγματικότητα γνωστή από καιρό στην ιατρική κοινότητα αναφορικά με το ρόλο που διαδραματίζει ο εν λόγω, πανταχού παρών, ιός στη παθογένεια του καρκίνου του στόματος.

Σχετικά με τον ιό HPV
Ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) είναι ένας μικρού μεγέθους DNA ιός που προσβάλλει κυρίως το δέρμα, τα γεννητικά όργανα, τον πρωκτό κα, ενδοστοματικά, το στοματικό βλεννογόνο, τη ρινοφαρυγγική περιοχή, τη γλώσσα και τις αμυγδαλές. Είναι κυρίως γνωστός όντας υπεύθυνος για την ανάπτυξη κονδυλωμάτων στο γυναικείο πληθυσμό, τα οποία, ως γνωστόν, θεωρούνται προκαρκινικό στάδιο στην ανάπτυξη καρκίνου της μήτρας. Μεταδίδεται κατά κύριο λόγο μέσω των διάφορων μορφών σεξουαλικής επαφής και θεωρείται ο συχνότερα σεξουαλικώς μεταδιδόμενος ιός παγκοσμίως. Υπάρχουν γύρω στα 200 διαφορετικά γνωστά στελέχη του ιού, τα περισσότερα εκ των οποίων είναι τελείως ακίνδυνα. Κάποια άλλα, χαμηλής επικινδυνότητας, όπως τα στελέχη 6 και 11, είναι υπεύθυνα για τη δημιουργία καλοηθών όγκων, όπως είναι στο στόμα το θήλωμα, η κοινή μυρμηγκιά και τα οξυτενή κονδυλώματα, ενώ τα λεγόμενα στελέχη υψηλής επικινδυνότητας (16, 18, 31, 33 και 35) χαρακτηρίζονται από τον υψηλό βαθμό συσχέτισής τους με διάφορες μορφές καρκίνου.

HPV και καρκίνος του στόματος
Συγκεκριμένα για την περιοχή του στόματος, τα στελέχη που έχουν συσχετιστεί με την ανάπτυξη καρκίνου του στόματος είναι τα 16 (κυρίως) και 18. Δύο μορφές καρκίνου σχετίζονται με τα στελέχη αυτά, το καρκίνωμα της ρινοφαρυγγικής περιοχής και το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του στόματος. Όσον αφορά στο πρώτο, ο HPV θεωρείται η κύρια παθογενετική αιτία, ενώ για το δεύτερο ο ιός ευθύνεται για ένα μικρό μόνο αριθμό βλαβών. Το προφίλ του πληθυσμού που προσβάλλεται περιλαμβάνει κατά τα άλλα υγιείς, μη καπνιστές, ηλικίας 25-50, με ιδιαίτερη προτίμηση στους άντρες έναντι των γυναικών (4 προς 1). Οι περιοχές που κυρίως προσβάλλονται είναι η βάση της γλώσσας, το πίσω μέρος του λαιμού και η ευρύτερη περιοχή των αμυγδαλών (ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα) και τα πλάγια χείλη της γλώσσας, η υπερώα, οι παρειές και τα ούλα (ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα).


Συμπτώματα και κλινικά σημεία των μορφών καρκίνου του στόματος
Ø  Έλκος (πληγή) στο στόμα που δεν "κλείνει" μέσα σε 2-3 εβδομάδες
Ø  Λευκές, ερυθρές ή μαύρες περιοχές στο βλεννογόνο του στόματος
Ø  Δυσκολία και πόνος όταν καταπίνουμε. Αίσθηση ότι κατά τη διάρκεια της κατάποσης οι τροφές κολλάνε στο λαιμό
Ø  Διογκωμένη αμυγδαλή χωρίς να συνυπάρχει πόνος. Γενικά, οι αμυγδαλές θα πρέπει να είναι συμμετρικές σε μέγεθος μεταξύ τους
Ø  Πόνος κατά την μάσηση (όχι οδοντικής αιτιολογίας)
Ø  Ξηρότητα στο λαιμό και βραχνάδα που επιμένει
Ø  Εμφάνιση όγκων/ογκιδίων στο στόμα
Ø  Ανώδυνες διογκώσεις στην περιοχή του λαιμού, που επιμένουν για εβδομάδες χωρίς τάση υποστροφής
Ø  Μούδιασμα στο στόμα ή τα χείλη
Ø  Επίμονος βήχας
Ø  Ετερόπλευρος πόνος στο αυτί που επιμένει


Τρόποι μετάδοσης και προφύλαξη κατά του ιού
Όπως ήδη αναφέραμε, ο HPV είναι σεξουαλικώς μεταδιδόμενος ιός. Ειδικότερα στην ενδοστοματική περιοχή, μεταδίδεται κυρίως μέσω της στοματογεννητικής επαφής. Γενικά  οι HPV μεταδίδονται με την τριβή του δέρματος και των βλεννογόνων, όταν δηλαδή υπάρχει έντονη τριβή δημιουργούνται μικρές αμυχές από τις οποίες εισέρχεται ο ιός και μολύνει τη βασική στιβάδα του επιθηλίου. Ο μεγάλος  αριθμός σεξουαλικών συντρόφων ή η ερωτική συνεύρεση με άτομα που έχουν πολλούς ερωτικούς συντρόφους αυξάνει μοιραία και την πιθανότητα μετάδοσης της μόλυνσης, αφού πρόκειται για ιό με τεράστια και αλματώδη εξάπλωση (καθημερινά υπολογίζεται ότι γύρω στα 12000 άτομα, μόνο στην Αμερική, μολύνονται από αυτόν).

Οι περισσότεροι φορείς του ιού δεν έχουν το παραμικρό σύμπτωμα και, κατά συνέπεια δεν γνωρίζουν καν ότι φέρουν τον ιό. Ένα άτομο μπορεί να είναι φορέας του ιού για χρόνια ή και δεκαετίες μέχρι αυτός να ανιχνευτεί ή να οδηγήσει στη δημιουργία κάποιας βλάβης, ωστόσο στις περισσότερες περιπτώσεις το ανοσοποιητικό σύστημα εξουδετερώνει τον ιό σε διάστημα 2 ετών. Κατά συνέπεια, είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η μεγάλη πλειοψηφία των ατόμων στα οποία έχουν ανιχνευτεί τα υψηλής επικινδυνότητας στελέχη δεν πρόκειται ποτέ να αναπτύξει καρκίνο του στόματος.
Εκτός από την ορθολογική ερωτική συμπεριφορά, προφύλαξη από τη μετάδοση παρέχει και η σωστή χρήση του προφυλακτικού, χωρίς ωστόσο να αποκλείεται η μόλυνση από περιοχές που δεν προστατεύονται από αυτό. Κατά συνέπεια, η χρήση του προφυλακτικού δεν εξασφαλίζει 100% προστασία.
Όσον αφορά στα διάφορα εμβόλια που κυκλοφορούν τα τελευταία χρόνια και εξασφαλίζουν ανοσία έναντι του ιού και άρα προστασία από τον καρκίνο της μήτρας, εσχάτως επικρατεί η πεποίθηση πως μπορούν να προσφέρουν προστασία και ενάντια στις μορφές καρκίνου του στόματος που οφείλονται στον ίδιο ιό. Έτσι, εκτός από τις γυναίκες ηλικίας 11-26 ετών που ήδη εμβολιάζονται πλέον συστηματικά στις προηγμένες χώρες, συνιστάται και ο εμβολιασμός σε άντρες ηλικίας 9-26 ετών, με την προϋπόθεση πάντα πως δεν είναι ακόμα σεξουαλικά ενεργοί, αφού εάν κάποιος έχει ήδη εκτεθεί στον ιό το εμβόλιο προφανώς δεν έχει κανένα αποτέλεσμα.

Κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος
Όπως ειπώθηκε, οι βλάβες που προκαλούνται στο στόμα από τον HPV είναι κυρίως καλοήθεις ογκίδια που συνήθως έχουν την όψη κουνουπιδιού (κυρίως θηλώματα, μυρμηγκιές, οξυτενή κονδυλώματα) και, σπανιότερα, καρκινώματα (ρινοφαρυγγικά και ακανθοκυτταρικα). Με μια κλινική εξέταση από εξειδικευμένο Στοματολόγο διαπιστώνεται η ύπαρξη πιθανών τέτοιων βλαβών. Στη συνέχεια πραγματοποιείται βιοψία/ολική αφαίρεση των ύποπτων περιοχών και ακολουθεί ιστολογική εξέταση όπου και γίνεται η οριστική διάγνωση καθώς και η ταυτοποίηση του στελέχους εάν κριθεί απαραίτητο. Περαιτέρω θεραπεία δεν χρειάζεται.
Στην περίπτωση τώρα που για συγκεκριμένους λόγους χρειάζεται να γίνει έλεγχος ανίχνευσης των διαφόρων στελεχών HPV στη στοματική κοιλότητα, χωρίς παρόλαυτά να υπάρχει κάποια ορατή βλάβη, χρησιμοποιείται κατά κύριο λόγο η λήψη υλικού μέσω στοματοπλύσεων με διάλυμα scoop και στη συνέχεια έλεγχος με PCR, ή η συλλογή υλικού με τη βοήθεια ειδικής βούρτσας και περαιτέρω ανάλυση με την κυτταρολογική τεχνική υγρής φάσης thin prep. Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος, ο ασθενής είναι υπό περιοδική παρακολούθηση.

Αντί επιλόγου
Η προσβολή από τον HPV έχει συχνά περισσότερες κοινωνικές προεκτάσεις από ότι ιατρικές. Πρέπει να γίνει κατανοητό πως δεν αποτελεί ντροπή για κάποιον να είναι φορέας, αφού η πλειοψηφία του πληθυσμού φέρει κάποια στιγμή της ζωής της τον ιό αυτό που μεταδίδεται με χαρακτηριστική ευκολία. Δεν αποτελεί καν τεκμηριωμένο δείγμα απιστίας εάν σε ένα ζευγάρι ο ένας σύντροφος αποδειχτεί φορέας, αφού μπορεί να κουβαλάει τον ιό από πολλά χρόνια πριν. Αυτό που χρειάζεται, πέραν της ψυχραιμίας, είναι ο προληπτικός στοματολογικός έλεγχος όπου αυτός κρίνεται απαραίτητος και η έγκαιρη κλινική εξέταση από ειδικό όταν διαπιστωθούν ύποπτες βλάβες.