Τετάρτη, 16 Σεπτεμβρίου 2015

Ο ρόλος των κυτταροκινών στην παθογένεια του ομαλού λειχήνα του στόματος




 Άρθρο που δημοσιεύτηκε στα Ελληνικά Στοματολογικά Χρονικά, Τόμος 48, 2004



 Συγγραφείς:
·Ζακόπουλος Α (Οδοντίατρος, M.Sc, Επιστημονικός Συνεργάτης Στοματολογίας).
·Σκλαβούνου Α (Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Στοματολογίας, Τομέας Παθολογίας & Χειρουργικής Στόματος).
         

 Εργαστήριο Στοματολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών.






 Βιβλιογραφική Ανασκόπηση


                                                       Περίληψη


Οι κυτταροκίνες είναι μία ετερογενής ομάδα μικρομοριακών πρωτεϊνών, κυρίως γλυκοπρωτεϊνών, οι οποίες παράγονται από διάφορα είδη κυττάρων, σχηματίζουν πολύπλοκα δίκτυα επικοινωνίας και διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ανοσολογική απάντηση, στο μηχανισμό της φλεγμονής, στην υπερευαισθησία τύπου IV και στην παθοφυσιολογία πολλών νοσημάτων, ενώ έχουν και θεραπευτική ισχύ. Διακρίνονται λειτουργικά σε 4 κατηγορίες: μεσολαβητές φυσικής ανοσίας, ρυθμιστικοί παράγοντες των λεμφοκυττάρων, ρυθμιστικοί παράγοντες ανοσιακής φλεγμονής και διεγερτικοί παράγοντες των λευκοκυττάρων, ενώ πολλά από τα χαρακτηριστικά τους, όπως ο πλειοτροπισμός, είναι κοινά σε όλες τις κατηγορίες.
Ο ρόλος που διαδραματίζουν οι κυτταροκίνες στην παθοφυσιολογία αυτοάνοσων νοσημάτων του στόματος έχει ερευνηθεί κατά κύριο λόγο στον ομαλό λειχήνα, στις υποτροπιάζουσες άφθες και στο σύνδρομο Sjogren. Στην εργασία αυτή αναλύονται όλες οι μελέτες σχετικά με το ρόλο των κυτταροκινών στην παθογένεια του ομαλού λειχήνα. Στο νόσημα αυτό κυτταροκίνες όπως ο TNF-α και η IFN, οι οποίες είναι οι περισσότερο μελετημένες και για το ρόλο τους έχουν διατυπωθεί αντίστοιχα πρότυπα παθογένεσης, φαίνεται πως συμμετέχουν στη διαδικασία μετάβασης των λεμφοκυττάρων από την κυκλοφορία στην υποεπιθηλιακή ζώνη της ιστικής βλάβης της νόσου. Στο μηχανισμό αυτό θέσεις-κλειδιά κατέχουν  η έκφραση συγκεκριμένων μορίων προσκόλλησης καθώς και η αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων. In vitro έρευνες όπου χρησιμοποιήθηκαν κύτταρα-παραγωγείς κυτταροκινών από περιοχές της βλάβης  έδειξαν υψηλά επίπεδα κυτταροκινών, εύρημα το οποίο υποδηλώνει τοπική παραγωγή των διαλυτών αυτών διαβιβαστών στην περιοχή της βλάβης. Τα κερατινοκύτταρα, που αποτελούν τα κύτταρα-στόχους της ιστικής βλάβης, μετά από διέγερση παράγουν ένα ευρύ φάσμα κυτταροκινών οι οποίες με τη σειρά τους διεγείρουν μονοπύρηνα κύτταρα του φλεγμονώδους διηθήματος για περαιτέρω παραγωγή αυξημένων ποσοτήτων κυτταροκινών, παίζοντας έτσι καθοριστικό ρόλο στη διαμόρφωση του δικτύου των μορίων αυτών στη νόσο. Το φαινόμενο της τοπικής παραγωγής κυτταροκινών ενισχύεται από το εύρημα ότι κύτταρα του περιφερικού αίματος ασθενών με τη νόσο δεν παρήγαγαν αντίστοιχα αυξημένες  ποσότητες αυτών των μορίων. Μελέτες in situ και μετρήσεις του επιπέδου των κυτταροκινών στον ορό των ασθενών, έχουν οδηγήσει σε ετερόκλητα και αμφιλεγόμενα αποτελέσματα.


                                                 Λέξεις κλειδιά


Ομαλός λειχήνας, Κυτταροκίνες, TNF-α, IFN-γ, Μόρια προσκόλλησης, Αποκοκκίωση μαστοκυττάρων.




ΕΙΣΑΓΩΓΗ



Ο ομαλός λειχήνας (Ο.Λ) είναι μία σχετικά συχνή, χρόνια, φλεγμονώδης νόσος αγνώστου αιτιολογίας, που προσβάλλει βλεννογόνους και δέρμα (1). Μέχρι σήμερα ο ακριβής αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός του δεν είναι απόλυτα γνωστός, αν και απόψεις συγκλίνουν στο ότι ο Ο.Λ είναι νόσος αυτοάνοσης αιτιολογίας. Παλαιότερα πιστεύετο ότι το ψυχικό stress αποτελούσε, μεταξύ άλλων, τον κυριότερο εκλυτικό παράγοντα, ενώ διάφορες μελέτες αναφέρουν κατά καιρούς σαν αίτια διάφορα φάρμακα, μηχανικούς ερεθισμούς, ιούς (HPV, HSV, HCV), αλλεργία εξ’ επαφής κ.ά.(1). Η εμφάνιση βλαβών Ο.Λ στη στοματική κοιλότητα έχει ιδιαίτερη σημασία διότι, εκτός του ότι είναι πάρα πολύ συχνή συγκριτικά με άλλες δερματοβλεννογόνιες νόσους, τις πιο πολλές φορές είναι περισσότερο επίμονη και με μεγαλύτερη χρονιότητα απ’ ότι η παρουσία του στο δέρμα, ενώ μπορεί να αποτελεί και τη μοναδική εκδήλωση της νόσου.

Στο στοματικό βλεννογόνο, ο Ο.Λ χαρακτηρίζεται από βλατίδες με αργυρόλευκη χροιά οι οποίες συνήθως διατάσσονται υπό μορφή γραμμώσεων (δικτυωτή μορφή) και εντοπίζονται συχνότερα στο βλεννογόνο της παρειάς, ενώ άλλες μορφές του είναι η διαβρωτική, η πομφολυγώδης-φυσαλιδώδης, η ατροφική και η υπερτροφική (1).

Από κλινικές μελέτες έχει παρατηρηθεί ότι ένα σημαντικό ποσοστό (περίπου 50%)  περιπτώσεων Ο.Λ επιπλέκεται με καντιντίαση. Ένα μικρό ποσοστό (0,4-2%) ασθενών με επίμονο, χρόνιο Ο.Λ ανέπτυξαν ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, χωρίς όμως η αιτιολογική συσχέτιση των δύο νοσημάτων να είναι τεκμηριωμένη. Τόσο το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα όσο και ο Ο.Λ είναι δύο συχνά νοσήματα της στοματικής κοιλότητας και η συνύπαρξή τους θα μπορούσε να είναι συμπτωματική. Ανάλογη συσχέτιση ακανθοκυτταρικού καρκινώματος και Ο.Λ δέρματος δεν έχει παρατηρηθεί (1).

Τα μικροσκοπικά ευρήματα στον Ο.Λ είναι χαρακτηριστικά (1). Παρατηρείται υπερορθοκερατίνωση με πάχυνση και της κοκκώδους στιβάδας ή υπερπαρακερατίνωση, υπερακάνθωση και μεσοκυττάριο οίδημα, διαμόρφωση των επιθηλιακών καταδύσεων σαν «δόντια πριονιού», υδρωπική εκφύλιση ή και νέκρωση των κυττάρων της βασικής στιβάδας του επιθηλίου και εξαφάνιση της βασικής μεμβράνης του επιθηλίου, καθώς επίσης και λεμφοκυτταρική διήθηση στο επιπολής χόριο υπό τη μορφή περιγραμμένης ταινίας με σαφή όρια, αμέσως κάτω από το επιθήλιο. Τα λεμφοκύτταρα ανήκουν στην κατηγορία των Τ-λεμφοκυττάρων, ενώ συμμετοχή στην υποεπιθηλιακή αυτή διήθηση έχουν και ιστιοκύτταρα-μακροφάγα και μαστοκύτταρα (2,3). Η ανάλυση των πληθυσμών των κυττάρων στις περιοχές της βλάβης μαρτυρά ότι υπερισχύουν τα CD3, με τη σχετική αναλογία CD4 βοηθητικών και CD8 κυτταροτοξικών να μεταβάλλεται (4). Η μεταβολή αυτή πιθανόν να σχετίζεται με τη φάση της νόσου (όπως έχει αναφερθεί και στον Ο.Λ του δέρματος) (5) και τα CD4 και τα CD8 κύτταρα φαίνεται να κυριαρχούν σε πρώϊμες και προχωρημένες βλάβες, αντίστοιχα. Η αύξηση, εξάλλου, τόσο στο επιθήλιο, όσο και στο συνδετικό ιστό της παρουσίας αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων Langerhans αποτελεί σταθερό εύρημα στον Ο.Λ (6).

Ο όρος κυτταροκίνες (ή κυτοκίνες) αναφέρεται σε μία ετερογενή ομάδα μικρομοριακών (ΜΒ<80kDa) πρωτεϊνών, κυρίως γλυκοπρωτεϊνών, οι οποίες παράγονται από διάφορα είδη κυττάρων του οργανισμού και διεγείρουν ή αναστέλλουν τη λειτουργία άλλων κυττάρων, δρώντας κατά αυτοκρινή, παρακρινή ή και ενδοκρινή τρόπο. Μέχρι σήμερα, έχουν αναγνωρισθεί περισσότερες από εκατό, δομικά  και γενετικά διαφορετικές, κυτταροκίνες. Ως λεμφοκίνες φέρονται οι κυτταροκίνες που παράγονται από τα λεμφοκύτταρα, ως μονοκίνες εκείνες που παράγονται από τα μακροφάγα και ως χημειοκίνες αυτές που εμπλέκονται ειδικά στις διεργασίες έναρξης της φλεγμονής (7,8).

Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η ανασκόπηση των ερευνητικών εργασιών (in vitro, in situ και στον ορό ασθενών) σχετικά με το ρόλο των διαφόρων κυτταροκινών στην παθογένεια του ομαλού λειχήνα του στόματος, καθώς και η παράθεση δύο μοντέλων που έχουν προταθεί ειδικά για το ρόλο των κυτταροκινών TNF-α και IFN-γ στο νόσημα αυτό.


 Κυτταροκίνες και μόρια προσκόλλησης


Ο TNF-α, η IFN-γ και άλλες κυτταροκίνες που απελευθερώνονται στην περιοχή της φλεγμονώδους διήθησης, φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στη διαδικασία της μετάβασης των λεμφοκυττάρων από την κυκλοφορία στην περιοχή της ιστικής βλάβης του ομαλού λειχήνα. Ειδικά ο TNF-α και η IFN-γ προάγουν την έκφραση μορίων προσκόλλησης στο τοίχωμα των αιμοφόρων  αγγείων του προσβεβλημένου στοματικού βλεννογόνου. Τα μόρια προσκόλλησης είναι πρωτεΐνες που εκφράζονται στις κυτταρικές μεμβράνες υπό την επίδραση συγκεκριμένων κατά περίπτωση ερεθισμάτων και στη συγκεκριμένη κάθε φορά φάση του υπό εξέλιξη φαινομένου, και εξασφαλίζουν την ειδικότητα της προσκόλλησης, τόσο των κυττάρων μεταξύ τους, όσο και με την εξωκυττάρια ουσία. Επιπλέον, κατευθύνουν τη μετανάστευση συγκεκριμένων υποπληθυσμών λεμφοκυττάρων από την κυκλοφορία σε ειδικούς ιστούς (συνήθως στους ιστούς που ήρθαν αρχικά σε επαφή με το αντιγόνο), επιτρέποντάς τους να προσκολληθούν στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων της περιοχής. Στον Ο.Λ εκφράζονται τέτοια μόρια που σχετίζονται με την επανακυκλοφορία των λεμφοκυττάρων μέσω του δέρματος και του εντέρου (Ε-σελεκτίνη και MadCAM-1, αντίστοιχα), γεγονός που αντικατοπτρίζεται στην εκλεκτική παρουσία ενεργοποιημένων λεμφοκυττάρων του δέρματος (CLA+) και του εντέρου (α4β7+) στη φλεγμονώδη ζώνη στον Ο.Λ σε πολύ υψηλότερες συγκεντρώσεις από αυτές των λεμφοκυττάρων αυτών στο περιφερικό αίμα (9). Ο TNF-α και η IFN-γ επάγουν ακόμα την έκφραση του VCAM-1 και την -αυξημένη- έκφραση του ICAM-1 στο ενδοθήλιο των αιμοφόρων αγγείων της περιοχής, γεγονός που διευκολύνει τη μετανάστευση των προσκολλημένων λεμφοκυττάρων στο συνδετικό ιστό, διαμέσου των τοιχωμάτων των αγγείων (10).

Από τη στιγμή που εγκαταλείπουν τα αιμοφόρα αγγεία, η καθοδηγούμενη μετακίνηση των λεμφοκυττάρων προς το επιθήλιο βρίσκεται ύπο τον έλεγχο χημειοκινών που εκκρίνονται από τα επιθηλιακά κύτταρα, αλλά και από τα συσχετιζόμενα φλεγμονώδη κύτταρα. Οι χημειοκίνες παίζουν επίσης ρόλο στην εκ νέου διέγερση της προσκόλλησης των επιλεγμένων πληθυσμών των Τ-κυττάρων στα αιμοφόρα αγγεία και τη μετανάστευσή τους στο συνδετικό ιστό. Τα κερατινοκύτταρα του στοματικού βλεννογόνου έχουν την ικανότητα, ύστερα από διέγερση τους από άλλες κυτταροκίνες, να εκκρίνουν μία σειρά χημειοκινών (όπως π.χ MCP-1) οι οποίες, σε συνδυασμό με τις χημειοκίνες που εκκρίνονται από τα φλεγμονώδη κύτταρα, ρυθμίζουν με τη δράση τους το σχηματισμό της χαρακτηριστικής ταινιοειδούς υποεπιθηλιακής Τ-λεμφοκυτταρικής διήθησης του Ο.Λ (11).

Οι διάφορες κυτταροκίνες που εκκρίνονται από την περιοχή της φλεγμονώδους διήθησης ενεργούν επίσης και στο υπερκείμενο επιθήλιο, διεγείροντας την περαιτέρω παραγωγή κυτταροκινών και χημειοκινών. Επιπρόσθετα, οι TNF-α και IFN-γ προάγουν την έκφραση του μορίου προσκόλλησης ICAM-1 στα κερατινοκύτταρα. Το γεγονός αυτό επιτρέπει στα Τ-κύτταρα να προσκολληθούν στα κερατινοκύτταρα, με τελικό αποτέλεσμα την ενδοεπιθηλιακή λεμφοκυτταρική εισβολή. Η έκφραση του ICAM-1 εξυπηρετεί επίσης την αντιγονική παρουσίαση του κερατινοκυττάρου στα Τ-κύτταρα  και την  καταστροφή  του  από  τα Τ  κυτταροτοξικά    και, πιθανόν, από τα ΝΚ κύτταρα. Η χρόνια αντιγονική παρουσίαση από τα κερατινοκύτταρα δρά διεγερτικά για περαιτέρω τοπικό πολλαπλασιασμό και ενεργοποίηση των ειδικών ως προς το αντιγόνο Τ-κυττάρων, συμβάλλοντας στην, εκ νέου, παραγωγή κυτταροκινών και, τελικά, στη διαιώνιση της βλάβης (11,12).


 Μελέτες in vitro


Στις διάφορες έρευνες με αντικείμενο την in vitro παραγωγή κυτταροκινών έχουν χρησιμοποιηθεί κύτταρα από τον ορό του αίματος, αλλά και από τις περιοχές της βλάβης Ο.Λ.

Οι Karagouni και συν. (13), απομόνωσαν με φυγοκέντρηση μονοπύρηνα κύτταρα από το περιφερικό αίμα ασθενών με Ο.Λ και υγιών μαρτύρων, τα οποία και καλλιέργησαν (συγκρίνοντας μάλιστα και τη λεμφοκυτταρική βλαστογένεση αυτών). Ύστερα από διέγερση τους με φυτοαιμοσυγκολλητίνη Α (PHA), υπήρξε στατιστικά σημαντική μείωση στην παραγωγή των TNF-α, IL-2, IFN-γ και IL-6 σε σχέση με τους μάρτυρες, ενώ οι IL-1β και LT ήταν σε παρόμοια επίπεδα. Ως πιθανές αιτίες της μείωσης αυτής αναφέρονται οι εξης: 1) παρουσία κυκλοφορικών αναστολέων στον ορό ή διαλυτών μεσολαβητών εκκρινόμενων στην κυτταροκαλλιέργεια, 2) σχετική απουσία ικανού αριθμού Τ-κυττάρων στον ορό λόγω αυξημένης μετανάστευσης αυτών στον τόπο της φλεγμονής,  3) μειωμένη ικανότητα των Τ-λεμφοκυττάρων να εκφράζουν IL-1 υποδοχείς ή να αντιδρούν στην IL-1 μετά τη δέσμευση στους υποδοχείς,  4) μειωμένη ικανότητα των Τ-κυττάρων να εκφράζουν τους υποδοχείς της IL-2 και να παράγουν IL-2 και,  5) δυσλειτουργία σε επίπεδο συνεργασίας μεταξύ αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων και Τ-κυττάρων. Χωρίς διέγερση, αντίθετα, τα επίπεδα των TNF-α, IL-6 και LT βρέθηκαν αυξημένα, της IL-1β παρόμοια, ενώ οι IL-2 και IFN-γ δεν ανιχνεύθηκαν γεγονός που, σε συνδυασμό με τα προηγούμενα, φαίνεται να υποδηλώνει μία τάση μεταβολής της ανοσολογικής κατάστασης ασθενών με Ο.Λ.

Οι Yamamoto και συν. (14), μελέτησαν επίσης την παραγωγή κυτταροκινών από λεμφοκύτταρα του ορού ασθενών με Ο.Λ συγκριτικά με αυτήν της ομάδας μαρτύρων. Σαν διεγέρτης χρησιμοποιήθηκε η IL-2 και τα αποτελέσματα έδειξαν, όσον αφορά στους ασθενείς, παρόμοια επίπεδα με την ομάδα μαρτύρων στην παραγωγή GM-CSF, ελαφρά χαμηλότερη παραγωγή IFN-γ και στατιστικά σημαντικά χαμηλότερη παραγωγή IL-1β. Η χαμηλότερη παραγωγή των κυτταροκινών αυτών στον Ο.Λ ενδέχεται, σύμφωνα με τους συγγραφείς, να ευθύνεται για τον ανοσοκατασταλτικό χαρακτήρα της νόσου. Με τα αποτελέσματα αυτά συμφωνούν και εκείνα των Karagouni και συν (13).

Διέγερση κυττάρων του ορού ασθενών με Ο.Λ με φυτοαιμοσυγκολλητίνη Α για τη μελέτη της in vitro παραγωγής IFN-γ, χρησιμοποίησαν και οι Simark-Mattsson και συν. (15). Προσδιορίστηκε υψηλότερη, αλλά όχι σε στατιστικά σημαντικά επίπεδα, παραγωγή IFN-γ γεγονός που, σε συνδυασμό με αντίστοιχα αποτελέσματα άλλων παρόμοιων ερευνητικών εργασιών, μπορεί να σημαίνει ότι η ενεργοποίηση των Τ-κυττάρων και η παραγωγή κυτταροκινών λαμβάνει χώρα τοπικά, χωρίς να αντικατοπτρίζεται στο περιφερικό αίμα

Σε άλλη έρευνα, οι Yamamoto και συν. (16) μελέτησαν την παραγωγή κυτταροκινών από κερατινοκύτταρα και φλεγμονώδη κύτταρα, που, όμως, απομονώθηκαν από περιοχές της βλάβης. Τα αποτελέσματα μπορούν να ταξινομηθούν ως εξής :

·Κερατινοκύτταρα από περιοχές βλάβης Ο.Λ συγκριτικά με αυτά από περιοχές χρόνιας φλεγμονής, αλλά και με κερατινοκύτταρα από υγιές επιθήλιο, παρήγαγαν αυξημένα επίπεδα IL-6, TNF-α και GM-CSF, ιδιαίτερα παρουσία IL-1β, LPS και PMA στην καλλιέργεια. Τα στοιχεία αυτά δείχνουν ότι τα κερατινοκύτταρα (σε βλάβες Ο.Λ) ωθούνται (από βακτηριακούς, χημικούς ή μηχανικούς διεγέρτες) στην παραγωγή μεγάλων ποσοτήτων κυτταροκινών, γεγονός καθοριστικής σημασίας για τη διαμόρφωση του δικτύου των κυτταροκινών στην περιοχή της βλάβης.
·Φλεγμονώδη μονοπύρηνα κύτταρα από βλάβες Ο.Λ συγκριτικά με μονοπύρηνα του περιφερικού αίματος, παρήγαγαν αυξημένα επίπεδα IL-6 και GM-CSF.
·Φλεγμονώδη μονοπύρηνα κύτταρα από βλάβες Ο.Λ ύστερα από διέγερση, παρήγαγαν αυξημένα επίπεδα κυτταροκινών συγκριτικά με μονοπύρηνα του περιφερικού αίματος. Συγκεκριμένα, μεγαλύτερα ποσά TNF-α (διεγέρτες IL-1β, IL-6, GM-CSF), μεγαλύτερα ποσά IL-6 (διεγέρτες IL-1β, GM-CSF) και μεγαλύτερα ποσά GM-CSF (διεγέρτες IL-1β, IL-6).
·Φλεγμονώδη μονοπύρηνα κύτταρα από βλάβες Ο.Λ συγκριτικά με φλεγμονώδη μονοπύρηνα από επιθήλιο χρόνιας φλεγμονής, παρήγαγαν αυξημένα επίπεδα IFN-γ, IL-6 και TNF-α.

Από τα ευρήματα αυτά φαίνεται ότι η παραγωγή κυτταροκινών από τα διεγερμένα από ποικίλους εξωγενείς διεγέρτες κερατινοκύτταρα, αποτελεί το πρώτο βήμα στην παθολογική εξέλιξη στον Ο.Λ, ενώ η αμέσως επόμενη φάση είναι η φλεγμονώδης διήθηση, αρχικά από μονοκύτταρα και στη συνέχεια από λεμφοκύτταρα. Η δράση, τέλος, των IL-1β, IL-6, GM-CSF και TNF-α, που παράγονται από κερατινοκύτταρα και φλεγμονώδη κύτταρα, σχετίζεται στενά με την παθοφυσιολογία της νόσου καθώς οδηγεί σε καταστροφή των επιθηλιακών κυττάρων.

Με την ίδια ακριβώς μέθοδο (μέτρηση της παραγωγής κυτταροκινών σε καλλιέργεια από κερατινοκύτταρα και φλεγμονώδη κύτταρα από βλάβες Ο.Λ και από άλλες περιοχές) διεξήχθη και η ερευνητική εργασία των Yamamoto και Osaki (17). Τα αποτελέσματα συνοπτικά είναι τα εξης :

·Κερατινοκύτταρα από περιοχές Ο.Λ συγκριτικά με αυτά από περιοχές χρόνιας φλεγμονής, παρήγαγαν 3-4 φορές υψηλότερα επίπεδα IL-1β, IL-4, IL-6, G-CSF και TNF-α, ενώ σε σύγκριση με κερατινοκύτταρα φυσιολογικού επιθηλίου η παραγωγή των κυτταροκινών αυτών ήταν 10 με 20 φορές μεγαλύτερη.
·Φλεγμονώδη μονοπύρηνα κύτταρα από περιοχές Ο.Λ συγκριτικά με αυτά από φυσιολογικό επιθήλιο, αλλά και με αυτά του περιφερικού αίματος, οδηγούσαν στην παραγωγή αυξημένων επιπέδων IL-2, IL-6 και IL-10 και μειωμένων G-CSF.

Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώνουν ότι: 1) τα κερατινοκύτταρα παίζουν καθοριστικό ρόλο στην παθογένεια του Ο.Λ μέσω της παραγωγής ενός μεγάλου αριθμού κυτταροκινών,  2) τα φλεγμονώδη κύτταρα διεγείρονται in situ και διαφοροποιούνται προς παραγωγή χαρακτηριστικών για τον Ο.Λ κυτταροκινών  και,  3) ο φλεγμονώδης χαρακτήρας της νόσου καθορίζεται από το δίκτυο κυτταροκινών στην περιοχή της βλάβης.

Τέλος, εστιάζοντας την προσοχή τους ακριβώς στο ρόλο των κερατινοκυττάρων στην εξέλιξη της νόσου, οι Yamamoto και συν. (18) καλλιέργησαν μονοπύρηνα κύτταρα από το περιφερικό αίμα υγιών δοτών παρουσία κερατινοκυττάρων που είχαν ληφθεί τόσο από υγιές επιθήλιο όσο και από περιοχές βλαβών στον παρειακό βλεννογόνο ασθενών με Ο.Λ. Βρέθηκε ότι ο αριθμός των μονοπυρήνων που μετανάστευαν μέσω των ενδοθηλιακών κυττάρων αγγείων αυξήθηκε 1,3 και 1,5 φορές σε σχέση με την ομάδα μαρτύρων. Τα αποτελέσματα αυτά έδειξαν ότι οι κυτταροκίνες που παράγονται από τα κερατινοκύτταρα μεταφέρουν τα σήματά τους στα μονοπύρηνα, αυξάνοντας έτσι την έκφραση των μορίων προσκόλλησης στην κυτταρική επιφάνεια καθώς και τη μεταναστευτική δραστηριότητα, μέσω αναδιοργάνωσης των νηματίων ακτίνης.

Συμπερασματικά, σε έρευνες με κύτταρα-παραγωγείς κυτταροκινών που έχουν ληφθεί από περιοχές της βλάβης, έχουν ανιχνευθεί υψηλά επίπεδα κυτταροκινών, εύρημα το οποίο δεν έχει αναπαραχθεί σε αντίστοιχες έρευνες με κύτταρα-παραγωγείς που ελήφθησαν από το περιφερικό αίμα ασθενών.







Μελέτες in situ (υβριδισμός / ανοσοϊστοχημείa)


Συλλέγοντας υλικό από βιοψίες βλαβών Ο.Λ.Σ οι Simark-Mattsson και συν. (19), χρησιμοποίησαν τη μέθοδο του in situ υβριδισμού για να ανιχνεύσουν την έκφραση mRNA σε κύτταρα για τις IL-2, IL-4, IL-10, TNF-α και TGF-β. Τέτοια κύτταρα βρέθηκαν σε όλες τις βιοψίες (πιο συγκεκριμένα, περίπου 1-2% του ολικού αριθμού των κυττάρων της περιοχής της βλάβης ήταν θετικά για κάθε ένα mRNA των διάφορων κυτταροκινών). Τα ευρήματα έδειξαν μία παραγωγή κυτταροκινών, μη συμβατή με την κατά Th1 και Th2 κατηγοριοποίηση[1]. Μία διαρκής μεταγραφική δραστηριότητα παραγωγής RNA’s για διαφορετικές ομάδες προ- και αντι-φλεγμονωδών κυτταροκινών εξελισσόταν ταυτόχρονα στην περιοχή της βλάβης[2]. Η ισορροπία αυτή μεταξύ mRNA προφλεγμονωδών (IL-2, TNF-α) και αντιφλεγμονωδών (TGF-β) κυτταροκινών μπορεί να ερμηνευθεί είτε ως μία δυσλειτουργία του ανοσιακού συστήματος (π.χ ελλειπής κινητοποίηση του μηχανισμού της φλεγμονής από τις υπεύθυνες κυτταροκίνες), είτε ως μία φυσιολογική απάντηση του οργανισμού απέναντι σε ένα, άγνωστο προς το παρόν, αντιγόνο. Να σημειωθεί, τέλος, ότι η ταυτόχρονη έκφραση mRNA’s προ- και αντι-φλεγμονωδών κυτταροκινών στον Ο.Λ παρατηρήθηκε και σε έρευνα στην οποία αναλύθηκε με PCR η έκφραση των IFN-γ, IL-4 και IL-10 σε καλλιέργειες Τ-κυττάρων από βλάβες Ο.Λ, όπου οι IFN-γ και IL-10 ανιχνεύτηκαν σε όλους σχεδόν τους ασθενείς (19).

Σε μελέτη in situ υβριδισμού για την ανίχνευση mRNA για την IFN-γ σε κύτταρα από βλάβες Ο.Λ, οι Simark-Mattson και συν. (15) σημείωσαν ένα ποσοστό περίπου 1% κυττάρων (Τ-λεμφοκυττάρων) θετικών για το mRNA της IFN-γ, με κατανομή κυρίως στην περιφέρεια της βλάβης. Το μικρό ποσοστό των κυττάρων αυτών μπορεί να σημαίνει ότι η νόσος υποστηρίζεται από ένα μικρό, μόνο, αριθμό αντιγονο-ειδικών Τ-κυττάρων, ενώ η περιφερική κατανομή αυτών πιθανότατα σκιαγραφεί την περιοχή στην οποία επιδρά ο παράγοντας εκείνος που διεγείρει τα Τ-κύτταρα, καθ’ όσον είναι λογικό να υποτεθεί ότι η ουσία αυτή θα βρίσκεται στην ίδια περιοχή με τα ενεργοποιημένα Τ-κύτταρα.

Οι Fayyazi και συν. (20), ερεύνησαν την IFN-γ και IL-6 χρησιμοποιώντας μεθόδους in situ υβριδισμού σε δείγματα Ο.Λ του στόματος. Έτσι, στην ανώτερη διηθημένη μοίρα του συνδετικού ιστού, το mRNA για την IFN-γ ανιχνεύτηκε στα ευρισκόμενα σε πολλαπλασιασμό CD3 T-λεμφοκύτταρα, ενώ για την IL-6 στα CD4 και CD8 κύτταρα. Ενδοεπιθηλιακά, οι δύο κυτταροκίνες ανιχνεύτηκαν σε κερατινοκύτταρα στη βασική και στις υπερβασικές στιβάδες ενώ σε φυσιολογικό επιθήλιο που χρησιμοποιήθηκε για τον έλεγχο δεν διαπιστώθηκε έκφραση για καμία από τις δύο. Αποδείχθηκε έτσι ότι η IFN-γ και IL-6 παράγονται και από κερατινοκύτταρα (εκτός από την παραγωγή τους από τα διεγερμένα Τ-κύτταρα) με αποτέλεσμα η ενδεχόμενη διέγερση των κερατινοκυττάρων να ενισχύει την πορεία της νόσου.

Ανοσοϊστοχημικές μεθόδους χρησιμοποίησαν οι Sklavounou και συν. (21), τόσο για τον προσδιορισμό της έκφρασης του TNF-α σε βλάβες Ο.Λ, όσο και για την πιθανή συμμετοχή του σε αποπτωτικούς μηχανισμούς. Σε 17 από τις 22 περιπτώσεις, ο TNF-α εκφραζόταν σε κερατινοκύτταρα του επιθηλίου, σε αντίθεση με την ομάδα μαρτύρων όπου ήταν μη ανιχνεύσιμος. Σε αντίστοιχη ακριβώς έρευνα των Younes και συν. (22), ανιχνεύθηκε έκφραση του TNF-α σε όλη την έκταση του επιθηλίου σε βλάβες Ο.Λ, ενώ στο φυσιολογικό επιθήλιο που χρησιμοποιήθηκε ως ομάδα μαρτύρων, η έκφραση TNF-α ήταν περιστασιακή.


Επίπεδα κυτταροκινών στον ορό


Οι μετρήσεις των επιπέδων διαφόρων κυτταροκινών στον ορό του αίματος ασθενών με Ο.Λ που έχουν δημοσιευθεί, ομαδοποιημένες, περιλαμβάνουν τις εξης πληροφορίες:
·IL-2 : Μη ανιχνεύσιμη (13).
·IL-3 : Παρόμοια επίπεδα με την ομάδα μαρτύρων (23,24).
·IL-4 : Μη ανιχνεύσιμη (23), ελαφρά αυξημένη (24).
·IL-6 : Aυξημένη (13,23,24,25). Όλοι οι συγγραφείς συμφωνούν ότι πρόκειται για αναμενόμενο αποτέλεσμα, διότι πρόκειται για κυτταροκίνη που παίζει σημαντικό ρόλο σε φλεγμονώδεις καταστάσεις.
·TNF : Αυξημένος (13,25,26), ελαφρά αυξημένος (23,24). Τα αυξημένα επίπεδα  που ανιχνεύτηκαν   συνηγορούν για τον πιθανό ρόλο του στην παθογένεση του Ο.Λ (26), ενώ δεν μπόρεσε να ερμηνευθεί η παραμονή του στον ορό μετά την αποδρομή των βλαβών (23,24).
·GM-CSF : Παρόμοια επίπεδα με ομάδα μαρτύρων (23), ελαφρά αυξημένος (24).
·LT : Μη ανιχνεύσιμη (13).
·IFN-α : Αυξημένη (27), παρόμοια επίπεδα με την ομάδα μαρτύρων (14).
·IFN : Αυξημένη (27), ελαττωμένη (14). Εφόσον η παραγωγή της ρυθμίζεται από άλλες κυτταροκίνες όπως η IL-1 και ο TNF-α, η ελάττωση μπορεί να οφείλεται σε μειωμένη παραγωγή των κυτταροκινών αυτών από τα Τ-κύτταρα (14).
·IFN-γ : Αυξημένη (27), μη ανιχνεύσιμη (13), παρόμοια επίπεδα με την ομάδα μαρτύρων (14). Πιθανόν τα λεμφοκύτταρα από την στιγμή που θα ενεργοποιηθούν να παράγουν την κυτταροκίνη αυτή για μικρό χρονικό διάστημα. Στην περίπτωση αυτή η συγκέντρωσή της στον ορό θα παραμένει σταθερή (14).

Αυτό που θα πρέπει να διευκρυνιστεί σε έρευνες τέτοιου τύπου είναι ότι τα υψηλά ή μη ποσοστά κυτταροκινών που ανιχνεύονται στον ορό των ασθενών δεν είναι αποδεικτικά για τη συμμετοχή τους στην νόσο, καθ’ όσον θα πρέπει να συνεκτιμούνται ορισμένοι παραγόντες. Τέτοιοι είναι: 1) Οι κυτταρικές πηγές της δραστηριότητας, οι οποίες δεν είναι πάντα γνωστές, 2) ο χρόνος ημίσειας ζωής της κυτταροκίνης στον ορό, ο οποίος ποικίλλει (για τον TNF-α, για παράδειγμα, είναι μόλις 6-20 λεπτά), 3) η φάση της νόσου, η οποία επηρεάζει τα επίπεδα της κυτταροκίνης στον ορό, με αποτέλεσμα να είναι ανιχνεύσιμα μόνο σε ενεργές περιόδους, 4) η αδυναμία των σύγχρονων ανοσολογικών τεχνικών να διακρίνουν μεταξύ ελεύθερης και δεσμευμένης κυτταροκίνης, με συνέπεια η ανίχνευσή της να μη συνεπάγεται απαραίτητα ότι αυτή είναι και βιοενεργή (28). Κατά συνέπεια, τα υψηλά επιπεδα της IL-6 ή του TNF-α που συνήθως ανιχνεύονται στον ορό ασθενών, δεν μπορούν να χαρακτηριστούν και παθογνωμονικά για τη νόσο (13).


TNF-α και ομαλός λειχήνας


Πολλά είναι τα χαρακτηριστικά που συγκεντρώνει ο Ο.Λ και τα οποία ενισχύουν την κατάταξή του στις αυτοάνοσες ασθένειες, όπως υψηλός μέσος όρος ηλικίας των ασθενών, υπεροχή του γυναικείου φύλου, χρονιότητα, υψηλή επίπτωση σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα κ.ά (29). Ο TNF-α, εξάλλου, έχει συσχετιστεί με την παθογένεση πολλών αυτοάνοσων και φλεγμονωδών νόσων όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η ψωρίαση κ.ά, έτσι λοιπόν ο πιθανός ρόλος της κυτταροκίνης αυτής στην παθοφυσιολογία του Ο.Λ είναι φυσικό να αποτελεί θέμα έρευνας.

Εκτίμηση του ακριβούς ρόλου που διαδραματίζει ο TNF-α στον Ο.Λ, μπορεί να εξαχθεί από τη μελέτη της συμμετοχής του στην αντίδραση μοσχεύματος κατά ξενιστή (Α.Μ.Κ.Ξ), μίας νόσου που εμφανίζεται σε άτομα στα οποία έχει γίνει αλλογενής μεταμόσχευση μυελού των οστών για θεραπευτική αντιμετώπιση νοσημάτων του αίματος, όπως λευχαιμίες ή απλαστικές αναιμίες. Επειδή, πολλές φορές, η απόλυτη σύμπτωση στην επιλογή του δότη με βάση το σύστημα HLA δεν είναι δυνατή, τα κύτταρα που έχουν μεταμοσχευθεί αντιλαμβάνονται ότι δεν βρίσκονται στο δικό τους φυσικό περιβάλλον και στρέφονται κατά οργάνων/κυττάρων του ξενιστή (1). Οι στοματικές βλάβες στην Α.Μ.Κ.Ξ είναι παρόμοιες με αυτές του Ο.Λ τόσο κλινικά (30), όσο και ιστολογικά (31). Αν και τα αντιγόνα-στόχοι είναι πιθανόν διαφορετικά στις δύο ασθένειες, οι μηχανισμοί που ενεργοποιούνται φαίνεται να είναι ταυτόσημοι. Ο ρόλος του TNF-α σαν βασικό εκτελεστικό μόριο στην Α.Μ.Κ.Ξ έχει επιβεβαιωθεί σε πολλές πειραματικές μελέτες (32,33). Με δεδομένες τις κλινικές και ιστολογικές ομοιότητες ανάμεσα στις δύο νόσους είναι λογικό να θεωρηθεί ότι ο TNF-α συμμετέχει στην παθοφυσιολογία και του Ο.Λ (28).

Ο TNF-α μεσολαβεί στη διαδικασία της Τ-λεμφοκυτταρικής διήθησης στον Ο.Λ μέσω της επαγωγής της έκφρασης μορίων προσκόλλησης από ενδοθηλιακά κύτταρα και κερατινοκύτταρα (34,35). Τέτοια -ελεγχόμενη- έκφραση του CD54 (ICAM-1) μορίου προσκόλλησης στην επιφάνεια ενδοθηλιακών κυττάρων και κερατινοκυττάρων υπάρχει στον Ο.Λ (36,37), όπως και αυτή του CD26E σε ενδοθηλιακά κύτταρα (3). Η παρουσία πολυάριθμων ενδοεπιθηλιακών κυττάρων Langerhans στον Ο.Λ σε ενεργή φάση είναι συμβατή με τη διεγερτική επίδραση που ασκεί στα κύτταρα αυτά ο TNF-α (38).

Ο TNF-α, επιπλέον, διεγείρει τα κερατινοκύτταρα σε παραγωγή χημειοτακτικών κυτταροκινών όπως IL-8, οδηγώντας έτσι τα Τ-λεμφοκύτταρα στους επιθηλιακούς ιστούς. Στην συνέχεια, αυξάνει την προσκόλληση των Τ-κυττάρων στη φιμπρονεκτίνη, μία γλυκοπρωτεΐνη που εμπλέκεται στη μετανάστευση των Τ-κυττάρων και έχει ταυτοποιηθεί στο συνδετικό ιστό σε βλάβες Ο.Λ (39). Επιπλέον στοιχεία για την παραγωγή TNF-α στον Ο.Λ προκύπτουν από έρευνες σχετικές με την έκφραση των πρωτεϊνών του θερμικού shock (HSP’s), την έκκριση των οποίων ρυθμίζει ο TNF-α. Έχει δειχθεί από σχετικές μελέτες ότι τα κερατινοκύτταρα σε βλάβες Ο.Λ εκφράζουν υψηλά επίπεδα HSP70, ενώ Τ-λεμφοκύτταρα που ελήφθησαν από βλάβες Ο.Λ ανέπτυξαν υψηλούς ρυθμούς πολλαπλασιασμού κατόπιν διέγερσης με υλικό που περιείχε HSP. Τα ευρήματα αυτά οδηγούν στην υπόθεση ότι ο Ο.Λ ενδέχεται να είναι μία αυτοάνοση ασθένεια, με την HSP70 ως πιθανό αυτοαντιγόνο (40) και με τον TNF-α ως ενεργό, τοπικό, ρυθμιστικό παράγοντα.

Αν και οι κυτταρικές πηγές του TNF-α στον Ο.Λ είναι πολλές,   η προσοχή έχει εστιαστεί στα Τ-λεμφοκύτταρα και στα μαστοκύτταρα της περιοχής της διήθησης. Τα κύτταρα αυτά φαίνεται ότι περιέχουν mRNA για TNF-α, υποδηλωτικό της έκκρισης της κυτταροκίνης αυτής κατά τη λεγόμενη «ενεργό φάση» της βλάβης (3). Όμως και τα κερατινοκύτταρα είναι ικανά να παράγουν TNF-α. Το mRNA του TNF-α είναι ιδιαίτερα αυξημένο σε κερατινοκύτταρα που εμπλέκονται σε δερματικές αντιδράσεις υπερευαισθησίας (41), ενώ και στον Ο.Λ έχει αποδειχθεί αντίστοιχη αύξηση (28). Κατά συνέπεια, ο TNF-α, διαμέσου μίας ποικιλίας «τοπικών» και «μεταναστευτικών» κυττάρων, ενδέχεται να συνεισφέρει στη «δεξαμενή» βιοενεργού TNF-α στον Ο.Λ.

Τα κερατινοκύτταρα εκφράζουν στην επιφάνειά τους τον υποδοχέα του TNF-α, που φαίνεται να συμμετέχει στις κυτταροτοξικές δράσεις της κυτταροκίνης, ενώ έχει γίνει ήδη αναφορά στην ιδιότητα του TNF-α να αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό των κερατινοκυττάρων in vitro (42). Με αυτόν τον τρόπο, ο TNF-α εμπλέκεται στην πρόκληση ατροφίας του επιθηλίου, το οποίο είναι συχνό χαρακτηριστικό  σε βλάβες Ο.Λ. Επιπλέον, ο TNF-α έχει την ικανότητα να διεγείρει την απόπτωση σε κατάλληλους στόχους, διαδικασία η οποία είναι βασικός μηχανισμός κυτταρικού θανάτου στον Ο.Λ. Με δεδομένο  ότι ο TNF-α προκαλεί κυτταροτοξικότητα in vivo σε κερατινοκύτταρα, φαίνεται ότι μετέχει ενεργά στον κυτταρικό θάνατο των κερατινοκυττάρων στον Ο.Λ κατευθύνοντας τη μετανάστευση κυτταροτοξικών Τ-λεμφοκυττάρων στις περιοχές της βλάβης.

Εκτός από τη συμβολή του TNF-α στη «δραστική» φάση του Ο.Λ, διαφαίνεται και εμπλοκή του στα υποκλινικά στάδια της νόσου. Η αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων του στοματικού βλεννογόνου, η οποία συντελείται κυρίως από νευροπεπτίδια που απελευθερώνονται από νευρικές απολήξεις του βλεννογόνου ή από άλλους διεγέρτες, οδηγεί στην απελευθέρωση TNF-α (η ύπαρξη του TNF-α στα  κοκκία των μαστοκυττάρων έχει επιβεβαιωθεί σε διάφορες μελέτες) (43),  ο οποίος με τη σειρά του ρυθμίζει την έκφραση των μορίων προσκόλλησης των ενδοθηλιακών κυττάρων και λευκοκυττάρων, προετοιμάζοντας έτσι το τοπικό αγγειακό σύστημα για Τ-λεμφοκυτταρική μετανάστευση από το περιφερικό αίμα (28,43).

Η αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων είναι μία διαδικασία που λαμβάνει χώρα σε φλεγμονώδεις περιοχές. Ο μηχανισμός της μπορεί να πυροδοτηθεί από διάφορους παράγοντες όπως IgE, νευροπεπτίδια (τα οποία εκκρίνονται από νευρικές απολήξεις υποκείμενες σε ηλεκτρικά δυναμικά), τραύμα (π.χ χειρουργικό), διάφορα φάρμακα (θειαζίδη) (3). Τα μαστοκύτταρα, επομένως, παίζουν ένα ρόλο «μικροαγγειακού φρουρού» λειτουργώντας σαν σύνδεσμος μεταξύ του νευρικού δικτύου και του ανοσολογικού συστήματος (3). Πρόσφατα, με ανοσοϊστοχημικές μεθόδους αποδείχθηκε (44,45), ότι τα Τ-κύτταρα της περιοχής της βλάβης εκκρίνουν RANTES[3], η οποία ασκώντας δράση στα μαστοκύτταρα προκαλεί την αποκοκκίωσή τους και την απελευθέρωση TNF-α, ο οποίος στη συνέχεια επιδρώντας με τη σειρά του στα Τ-κύτταρα αυξάνει την έκκριση RANTES από αυτά, με τελικό αποτέλεσμα τη χρονιότητα του φαινομένου αυτού.

Σύμφωνα με το μοντέλο που διατύπωσαν οι Sugermann και συν.  (28) για τη συμμετοχή του TNF-α στην ανοσοπαθογένεια του Ο.Λ, εξελίσσονται ταυτόχρονα αυτοκρινείς και παρακρινείς αλληλεπιδράσεις, με πολλές από τις κυτταρικές πηγές παραγωγής του TNF-α να είναι παρούσες στην περιοχή της βλάβης και με δεδομένες και καθοριστικές τις αλληλεπιδράσεις του TNF-α με άλλες κυτταροκίνες (οι οποίες, όμως, αλληλεπιδράσεις δεν αναλύονται στο μοντέλο). Ως πρωταρχικές κυτταρικές πηγές θεωρούνται τα Τ-λεμφοκύτταρα, τα κερατινοκύτταρα και τα μαστοκύτταρα. Οι υπόλοιπες κυτταρικές πηγές, όπως τα μακροφάγα, συνεισφέρουν επίσης στην ενδοεπιθηλιακή «δεξαμενή» του TNF-α, ενώ τα ενδοθηλιακά κύτταρα έχουν την ικανότητα να εκκρίνουν TNF-α στην κυκλοφορία και να επηρεάζουν έτσι τα επίπεδα της κυτταροκίνης στον ορό. Η απάντηση στα ειδικά για τη νόσο αντιγόνα έρχεται με την ενεργοποίηση των κυττάρων Langerhans και των Τ-λεμφοκυττάρων στο επιθήλιο και το συνδετικό ιστό, ενώ η μη-ειδική διέγερση των μαστοκυττάρων από νευροπεπτίδια εξασφαλίζει ένα εκτεταμένο αποτέλεσμα σ’ αυτό το αρχικό στάδιο. Η αύξηση της βιοενεργότητας του TNF-α στις περιοχές της βλάβης πυροδοτεί μία σειρά αλυσιδωτών γεγονότων. Μέσα στο επιθήλιο διακόπτεται ο πολλαπλασιασμός των κερατινοκυττάρων, ενώ αρχικά, ενεργοποιούνται τα κύτταρα Langerhans και, στη συνέχεια, διεγείρονται προς μετανάστευση. Στο συνδετικό ιστό, ο TNF-α επάγει την έκφραση μορίων προσκόλλησης των λευκοκυττάρων (CD26E/ELAM-1, CD106/VCAM-1) σε ενδοθηλιακά κύτταρα, γεγονός που οδηγεί σε διήθηση της βλάβης από Τ-λεμφοκύτταρα και μακροφάγα. Η κίνηση των Τ-λεμφοκυττάρων καθοδηγείται από χημειοτακτικούς παράγοντες (ένας εκ των οποίων είναι και ο TNF-α). Τα Τ-λεμφοκύτταρα με χαρακτηριστικά κυτταροκίνης τύπου Ι, εκκρίνουν TNF-α σαν απάντηση στην τοπική ενεργοποίησή τους από αντιγόνα με δράσεις, τόσο αυτοκρινείς, όσο και παρακρινείς. Η ποσότητα του TNF-α από το διάμεσο υγρό που διαρρέει μέσω των ενδοθηλιακών συνδέσεων, μαζί μ’ αυτό που εκκρίνεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα στον αυλό τους, ευθύνεται για τα υψηλά επίπεδα της κυτταροκίνης στον ορό.



IFN-γ και ομαλός λειχήνας


Στο μοντέλο αυτό (3), το αρχικό γεγονός είναι η μεταβολή των αντιγόνων στην επιφάνεια των κερατινοκυττάρων, λόγω αλληλεπίδρασης τους με ενδογενείς ή εξωγενείς παράγοντες (αλλεργία, φάρμακα, ιοί), η οποία δρα διεγερτικά στα κύτταρα Langerhans για την παρουσίαση των αντιγόνων τοπικά ή περιφερικά. Η μεταβολή αυτή ενδέχεται να συνδέεται με τη διέγερση των ενδοεπιθηλιακών CD8 κυττάρων, τα οποία και εκκρίνουν IFN-γ. Άλλες πιθανές πηγές της κυτταροκίνης αυτής είναι τα λεμφοκύτταρα, για τα οποία υπάρχουν έρευνες ότι περιέχουν IFN-γ. Στην αρχική φάση, η μετανάστευση των λεμφοκυττάρων διά μέσου των λεμφαγγείων προς τους λεμφαδένες και η αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων παίζουν σημαντικό ρόλο, προσδίνοντας ειδικότητα στην αντιγονική απάντηση και ενισχύοντας την κυτταρική κυκλοφορία. Η αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων απελευθερώνει TNF-α, ο οποίος και επάγει την έκφραση μορίων προσκόλλησης (ELAM-1, VCAM-1). Στην ενεργό φάση, συστατικά του κυτταρικού ανοσιακού συστήματος μεταναστεύουν διά μέσου ειδικών μετατριχοειδικών φλεβιδίων από το περιφερικό αίμα στην περιοχή της βλάβης. Η αυξημένη ικανότητα προσκόλλησης του ενδοθηλίου εξασφαλίζεται με τη συμβολή προϊόντων των λεμφοκυττάρων, όπως ο παράγοντας απελευθέρωσης ισταμίνης (που πυροδοτεί την αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων) και η IFN-γ η οποία επάγει την έκφραση των ICAM-1 και HLA-DR από τα κερατινοκύτταρα και αυξάνει την έκφραση των CD4 και MHC τάξης ΙΙ γλυκοπρωτεϊνών στα κύτταρα Langerhans. Η παραγωγή κυτταροκινών από τα προσβεβλημένα κερατινοκύτταρα επιδρά διεγερτικά στη λεμφοκυτταρική διαφοροποίηση (IL-1, IL-6) λειτουργώντας ταυτόχρονα ως αυτοκρινής αυξητικός παράγοντας στα κερατινοκύτταρα (IL-1, IL-3, IL-6, IL-8), χημειοτακτικός παράγοντας (χημειοκίνες) ή ως αυξητικός παράγοντας στα T-λεμφοκύτταρα (GM-CSF, IL-6, IL-8).


Συμπεράσματα


1.      Ο όρος κυτταροκίνες  αναφέρεται σε μία ετερογενή ομάδα μικρομοριακών πρωτεϊνών, οι οποίες παράγονται από διάφορα είδη κυττάρων του οργανισμού και διεγείρουν ή αναστέλλουν τη λειτουργία άλλων κυττάρων, δρώντας κατά αυτοκρινή, παρακρινή ή και ενδοκρινή τρόπο.
2.      Τα Th1 κύτταρα παράγουν κυτταροκίνες (IL-2, IFN-γ, IL-12 και TFN-β) γνωστές ως Th1 κυτταροκίνες ή τύπου Ι, ενώ τα Th2 παράγουν κυτταροκίνες (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 και IL-13) γνωστές ως Th2 κυτταροκίνες ή τύπου ΙΙ. Ο τρόπος αυτός κατάταξης δεν αποκλείει την παραγωγή των κυτταροκινών αυτών και από άλλα είδη κυττάρων.
3.      Η αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων του στοματικού βλεννογόνου, η οποία συντελείται κυρίως μέσω νευροπεπτιδίων που απελευθερώνονται από νευρικές απολήξεις του βλεννογόνου ή από άλλους διεγέρτες, οδηγεί στην απελευθέρωση, μεταξύ άλλων, των κυτταροκινών TNF-α και IFN-γ στην περιοχή της ιστικής βλάβης του ομαλού λειχήνα. Οι κυτταροκίνες αυτές με τη σειρά τους ρυθμίζουν την έκφραση των μορίων προσκόλλησης των ενδοθηλιακών κυττάρων και λευκοκυττάρων, προετοιμάζοντας έτσι το τοπικό αγγειακό σύστημα για Τ-λεμφοκυτταρική μετανάστευση από το περιφερικό αίμα.
4.      Κύτταρα-παραγωγείς κυτταροκινών από περιοχές  βλάβης Ο.Λ έχει δειχθεί ότι παράγουν υψηλά επίπεδα κυτταροκινών, εύρημα το οποίο υποδηλώνει τοπική παραγωγή αυτών των μορίων.
5.      Τα κερατινοκύτταρα που αποτελούν τα κύτταρα-στόχους στις βλάβες Ο.Λ διεγείρονται από βακτηριακούς, χημικούς ή μηχανικούς παράγοντες στην παραγωγή μεγάλων ποσοτήτων κυτταροκινών, γεγονός καθοριστικής σημασίας για τη διαμόρφωση του δικτύου των κυτταροκινών στην περιοχή της βλάβης. Η δράση των κυτταροκινών αυτών (IL-1β, IL-6, GM-CSF, TNF-α κ.ά) αποτελεί το πρώτο βήμα στην παθολογική εξέλιξη της νόσου οδηγώντας σε καταστροφή των επιθηλιακών κυττάρων.
6.      Οι κυτταροκίνες που παράγονται από τα κερατινοκύτταρα μεταφέρουν τα σήματά τους στα μονοπύρηνα, αυξάνοντας έτσι την έκφραση των μορίων προσκόλλησης στην κυτταρική επιφάνεια καθώς και τη μεταναστευτική δραστηριότητα, μέσω αναδιοργάνωσης των νηματίων ακτίνης.
7.      Ταυτόχρονα, τα φλεγμονώδη κύτταρα με τη σειρά τους διεγείρονται τοπικά στις ιστικές βλάβες και διαφοροποιούνται προς παραγωγή χαρακτηριστικών για τον Ο.Λ κυτταροκινών (TNF-α, IL-6, GM-CSF κ.ά) και έτσι σηματοδοτείται ο φλεγμονώδης χαρακτήρας της νόσου.
8.      Από την άλλη πλευρά, η αδυναμία κυττάρων του περιφερικού αίματος ασθενών με τη νόσο να παράγουν υψηλά επίπεδα κυτταροκινών ενισχύει την άποψη ότι οι βιολογικοί αυτοί διαβιβαστές παράγονται κατά κύριο λόγο τοπικά.
9.      Οι ανοσοϊστοχημικές μελέτες in situ σχετικές με την παραγωγή κυτταροκινών σε βλάβες Ο.Λ χρειάζονται περαιτέρω επιβεβαίωση.
10.  Τα ποικίλα επίπεδα κυτταροκινών που ανιχνεύονται στον ορό των ασθενών δεν είναι αποδεικτικά για τη συμμετοχή τους στην νόσο, καθ’ όσον πρέπει να συνεκτιμούνται και επιμέρους παραγόντες. Κατά συνέπεια, τα υψηλά επιπεδα της IL-6 ή του TNF-α που συνήθως ανιχνεύονται στον ορό ασθενών, δεν μπορούν να χαρακτηριστούν και παθογνωμονικά για τη νόσο.



















                                         ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ


1.     Αγγελόπουλος Α, Παπανικολάου Σ, Αγγελοπούλου Ε: Σύγχρονη Στοματική και Γναθοπροσωπική Παθολογία. 3η Έκδοση. Αθήνα. Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας. 2000:657-660.
2.     Hirota J., Osaki T., Tatemoto Y: Immunohistochemical staining of infiltrates in oral lichen planus. Path Res Pract. 1990,186:625-632.
3.     Walsh LJ., Savage NW., Ishi T., Seymour GJ: Immunopathogenesis of oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 1990,19:389-396.
4.     Takeuchi Y., Tohnai I., Kaneda T., Nagura H: Immunohistochemical analysis of cells in mucosal lesions of oral lichen planus. J Oral Pathol. 1988,17:367-373.
5.     De Panfilis G., Rowden G: Quantitative studies on nonlymphoid mononuclear cell subpopulations in cutaneous infiltrates. I . Stage-related changes of dendritic nonlymphoid mononuclear cells, Langerhans cells, and macrophages in lichen planus lessions. Am J Dermatopathol. 1986,8:44-52.
6.     Chou MJ., Daniels TE: Langerhans cells expressing HLA-DQ HLA-DR and T6 antigens in normal oral mucosa and lichen planus. J Oral Pathol Med. 1989,18: 573-576.
7.     Γερμενής Α: Ιατρική Ανοσολογία. Αθήνα. Εκδόσεις Παπαζήση, 2000:125.
8.     Kumar V., Cotran R., Robbins S: Βασική Παθολογοανατομία. 6η έκδοση. Αθήνα. Επιστημονικές εκδόσεις Γρ. Παρισιάνος. 2000:41-42.
9.     Walton LJ., Macey MG., Thornhill MH., Farthing PM: Intraepithelial subpopulations of T lymphocytes and Langerhans cells in oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 1998,27:116-123.
10.            Walton LJ., Thornhill MH., Farthing PM: VCAM-1 and ICAM-1 are expressed by Langerhans cells, macrophages and endothelial cells in oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 1994,23:262-268.
11.            Thornhill MH: Immune mechanisms in oral lichen planus. Acta Odontol Scand. 2001,59:174-177.
12.            Porter SR., Kirby A., Olsen I., Barrett W: Immunologic aspects of dermal and oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997,83:358-366.
13.            Karagouni EE., Dotsika EN., Sklavounou A: Alteration in peripheral blood mononuclear cell function and serum cytokines in oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 1994,23:28-35.
14.            Yamamoto T., Yoneda K., Ueta E., Osaki T: Cellular immunosuppression in oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 1990,19:464-470.
15.            Simark Mattsson C., Jontell M., Bergenholtz G., Heyden M., Dahlgren UI: Distribution of interferon-γ mRNA-positive cells in oral lichen planus lesions. J Oral Pathol Med. 1998,27:483-488.
16.            Yamamoto T., Osaki T., Yoneda K., Ueta E: Cytokine production by keratinocytes and mononuclear infiltrates in oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 1994,23:309-315.
17.            Yamamoto T & Osaki T: Characteristic cytokines generated by keratinocytes    and mononuclear infiltrates in oral lichen planus. J Invest Dermatol. 1995,104: 784-788.

18.            Yamamoto T., Nakane T., Osaki T: The mechanism of mononuclear cell infiltration in oral lichen planus: the role of cytokines released from keratinocytes. J Clin Immunol. 2000,20:294-305.
19.            Simark Mattsson C., Bergenholtz G., Jontell M., Eklund C., Seymour GJ., Sugerman PB. et al: Distribution of IL-2, IL-4, TNF-α and TGF-β mRNAs in oral lichen planus. Arch Oral Biol. 1999,44:499-507.
20.            Fayazzi A., Schweyer S., Soruri A., Duong LQ., Radzun HJ., Peters J et al: T-Lymphocytes and altered keratinocytes express IFN-γ and IL-6 in O.L.P. Arch Dermatol Res. 1999,291:485-490.
21.            Sklavounou A., Chrysomali E., Scorilas A., Karameris A: TNF-α expression and apoptosis-regulating proteins in oral lichen planus: a comparative immunohistochemical evaluation. J Oral Pathol Med. 2000,29:370-375.
22.            Younes F., Quartey EL., Kiguwa S., Partridge M: Expression of TNF and the 55-kDa TNF receptor in epidermis, oral mucosa, lichen planus and squamous cell carcinoma. Oral Dis. 1996,2:25-31.
23.            Yamamoto T., Yoneda K., Ueta E., Hirota J., Osaki T: Serum cytokine levels in patients with oral mucous membrane disorders. J Oral Pathol Med. 1991,20:275-279.
24.            Yamamoto T., Yoneda K., Ueta E., Osaki T: Serum cytokines, IL-2 receptor, and soluble intercellular adhesion molecule-1 in oral disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994,78:727-735.
25.            Σκλαβούνου Α: Διαταραχή στις λειτουργίες των μονοπυρήνων κυττάρων του περιφερικού αίματος και στο επίπεδο κυτοκινών του ορού στον ομαλό λειχήνα του στόματος. Αθήνα Ερευνητική μονογραφία.1993:74.
26.            Zahran FM., El-Arab AE., Raafat I: A new concept for the pathogenesis and treatment strategies for oral lichen planus. Egypt Dent J. 1995,41:1363-1366.
27.            Urata M., Yoshida H., Yanagawa T., Yura Y., Furumoto N., Azuma M et al: Interferon activity and its characterization in the sera of patients with premalignant lesions arising in oral mucosa. Int J Oral Maxillofac Surg. 1986,15: 134-147.
28.            Sugermann PB., Savage NW., Seymour GJ., Walsh LJ: Is there a role for TNF in O.L.P? J Oral Pathol Med. 1996,25:219-224.
29.            Sugermann PB., Savage NW., Walsh LJ., Seymour GJ: Disease mechanisms in O.L.P. A possible role for autoimmunity. Australas J Dermatol. 1993,34:63-69.   
30.            Barrett AP & Bilous AM: Oral patterns of acute and chronic graft-v-host disease. Arch Dermatol. 1984,120:1461-1465.       
31.            Gomes MA., Schmitt DS., Souteyrand P., Ohrt C., Brochier J., Thivolet J: Lichen planus and chronic graft-versus-host reaction. In situ identification of immunocompetent cell phenotypes. J Cutan Pathol. 1982,9:249-257.
32.            Wall DA & Sheehan KCF: The role of TNF and IFN-γ in graft-versus-host disease and related immunodeficiency. Transplantation. 1994,57:273-279.
33.            Rowbottom AW., Norton J., Riches PG., Hobbs JR., Powels RL., Sloane JP: Cytokine gene expression in skin and lymphoid organs in graft-versus-host disease. J Clin Pathol. 1993,46:341-345.
34.            Issekutz TB: Lymphocyte homing to sites of inflammation. Curr Opin Immunol. 1992,4:287-293.
35.            Walsh LJ., Trinchieri G., Waldorf HA., Whitaker D., Murphy GF: Human dermal mast cells contain and release TNF-α which induces endothelial leukocyte adhesion molecule 1. Proc Natl Acad Sci USA. 1991,88:4220-4224.
36.            Konter U., Kellner I., Hoffmeister B., Sterry W: Induction and upregulation of adhesion receptors in oral and dermal lichen planus. J Oral Pathol Med. 1990,19: 459-463.
37.            Verdickt GM., Savage NW., Dodd NM., Walsh LJ: Expression of the CD54 (ICAM-1) and CD1 la (LFA-1) adhesion molecules in oral mucosal inflammation. J Oral Pathol Med. 1992,21:65-69.
38.            Ishi T., Walsh LJ., Seymour GJ., Powell RN: Modulation of Langerhans cell surface antigen expression by recombinant cytokines. J Oral Pathol Med. 1990,19: 355-399.
39.            Jungell P: Immunoelectron microscopic study of the basement membrane in oral lichen planus. J Cutan Pathol. 1990,17:72-76.
40.            Sugermann PB., Savage NW., Xu LJ., Walsh LJ., Seymour GJ: Heat shock protein expression in oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 1995,24:1-5.
41.            Piguet PF., Grau GE., Hauser C., Vassalli P: TNF is a critical mediator in hapten-induced irritant and contact hypersensitivity reactions. J Exp Med. 1991,173:673-679.
42.            Kono T., Tanii T., Furukawa M., Mizuno N., Taniguchi S., Ishii M et al: Effects of human recombinant TNF-α on the proliferative potential of human keratinocytes cultured in serum-free medium. J Dermatol. 1990,17:409-413.
43.            Walsh LJ., Davis MF., Xu LJ., Savage NW: Relationship between mast cell degranulation and inflammation in the oral cavity. J Oral Pathol Med. 1995,24: 266-272.
44.            Zhao ZZ., Sugerman PB., Zhou XJ., Walsh LJ., Savage NW: Mast cell degranulation and the role of T cell RANTES in O.L.P. Oral Dis. 2001,7:246-251.
45.            Zhao ZZ., Sugerman PB., Walsh LJ., Savage NW: Expression of RANTES and CCR1 in oral lichen planus and association with mast cell migration. J Oral Pathol Med. 2002,31:158-162.



















                                                        Summary


                   “The role of cytokines in the pathogenesis of oral lichen planus”
         
                                        A.Zakopoulos, A. Sklavounou.


Cytokines are a heterogeneous group of proteins, mainly glycoproteins, that are produced from several cell types. They form complex networks and play a significant role in immune response, inflammation, hypersensitivity (type IV) and pathophysiology of many diseases, while they also have therapeutic effects. Cytokines, which are functionally classified in 4 categories, share many characteristics in common.
The role of cytokines in the pathophysiology of autoimmune oral diseases has been studied mainly in oral lichen planus (OLP), recurrent aphthous stomatitis and Sjogren’s syndrome . In OLP, it appears that cytokines such as TNF-α and IFN have a significant effect on the movement of lymphocytes from the patients’ blood to the lesional subepithelial zone. The expression of specific adhesion molecules and the degranulation of mast cells are also major events in this pathogenic mechanism. Keratinocytes which are the target cells in the disease process produce locally a wide variety of cytokines which in turn stimulate inflammatory cells of the subepethelial infiltrate to further produce increased amounts of these molecules. The phenomenon of local cytokine production is reinforced by the finding that cells isolated from OLP patients’ sera did not produce significantly elevated levels of cytokines. On the other hand serum cytokine measurements as well as in situ studies regarding cytokine production provided equivocal results.


 Key words:


Oral Lichen Planus, Cytokines, TNF-α, IFN-γ, Adhesion Molecules, Mast Cell Degranulation.