Δευτέρα, 22 Σεπτεμβρίου 2014

Βλάβες της γλώσσας τοπικής και συστηματικής αιτιολογίας

Άρθρο των Αθανάσιου Ζακόπουλου και Αλεξάνδρας Σκλαβούνου



ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Σε μία αρκετά μεγάλη ομάδα του πληθυσμού εμφανίζονται εκ γενετής ή κατά τη διάρκεια της ζωής διάφορες αλλοιώσεις στη γλώσσα οι οποίες χαρακτηρίζονται ως δυσπλασίες ή αποδίδονται σε διάφορους αιτιολογικούς παράγοντες, των οποίων η ακριβής αιτιοπαθογένεια δεν είναι γνωστή. Στην ομάδα αυτή των νοσημάτων της γλώσσας ανήκουν και ο γλωσσικός θυρεοειδής, η γεωγραφική γλώσσα, η τριχωτή γλώσσα, η οσχεοειδής γλώσσα και η μέση ρομβοειδής γλωσσίτιδα. Από την άλλη πλευρά, συστηματικά νοσήματα του αίματος όπως το σύνδρομο Plummer-Vinson, η ιδιοπαθής μεγαλοβλαστική αναιμία καθώς και διάφορες υποβιταμινώσεις έχουν εκδηλώσεις και στη γλώσσα προκαλώντας ατροφία και ερύθημα με συμπτώματα γλωσσοδυνίας και καυσαλγίας που συχνά αποτελούν πρώιμες εκδηλώσεις της γενικής νόσου.

ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ

Γλωσσικός θυρεοειδής, γεωγραφική γλώσσα, οσχεοειδής γλώσσα, μέση ρομβοειδής γλωσσίτις, τριχωτή γλώσσα, σύνδρομο Plummer-Vinson, ιδιοπαθής μεγαλοβλαστική αναιμία, πελλάγρα, αριβοφλαβίνωση.




ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η γλώσσα αποτελεί ίσως το πιο ευαίσθητο από τα όργανα της στοματικής κοιλότητας αφ’ ενός λόγω της μεγάλης έκτασης που καταλαμβάνει και αφ’ ετέρου λόγω του μεγάλου αριθμού υποδοχέων που περιέχει. Ένα ευρύ φάσμα νοσολογικών οντοτήτων κατά κανόνα ασαφούς αιτιολογίας εντοπίζεται αποκλειστικά στη γλώσσα και δημιουργεί προβλήματα διάγνωσης και αντιμετώπισης. Από την άλλη πλευρά, η γλώσσα αποτελεί συχνά ένα είδος ‘καθρέφτη’ ο οποίος απεικονίζει γενικές νόσους που δίνουν χαρακτηριστικές και ίσως πρώιμες εκδηλώσεις από το στοματικό βλεννογόνο. Στην εργασία αυτή αναλύονται αλλοιώσεις της γλώσσας τοπικής αιτιολογίας αλλά και συστηματικές παθήσεις που δίνουν χαρακτηριστικές εκδηλώσεις από τη γλώσσα.




Α. ΓΛΩΣΣΙΚΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ

Ο όρος γλωσσικός θυρεοειδής αναφέρεται σε μάζα έκτοπου θυρεοειδικού αδενικού ιστού ο οποίος εντοπίζεται στη βάση της γλώσσας, στη μέση γραμμή. Η αναπτυξιακή αυτή ανωμαλία θεωρείται το αποτέλεσμα της αποτυχίας του αρχέγονου, εμβρυονικού θυροειδή αδένα να κατεβεί στη φυσιολογική του θέση, διαδικασία που συνήθως συμβαίνει μεταξύ 3ης  (οπότε και αρχίζει ο σχηματισμός του αδένα) και 7ης εβδομάδας της εμβρυϊκής ανάπτυξης [(Kumar V και συν. (2004)]. Παρουσία έκτοπου θυρεοειδικού αδενικού ιστού εξάλλου έχει αναφερθεί και σε άλλες περιοχές της μέσης γραμμής του τραχήλου πλησίον του υοειδούς οστού [Okstad S και συν. (1986)], του λάρυγγα και της τραχείας [Ferlito A και συν. (1988)], του μεσοθωρακίου [Arriaga MA και συν. (1988)] και του οισοφάγου [Noyek AM και συν. (1981)].

Ο γλωσσικός θυρεοειδής αναπτύσσεται από επιθηλιακά στοιχεία του θυρεογλωσσικού πόρου που εκτείνεται από τη ρίζα της γλώσσας μέχρι τη μέλλουσα θέση του θυρεοειδούς αδένα και ο οποίος φυσιολογικά εξαφανίζεται μετά τη διάπλαση αυτού. Η ανάπτυξη του γλωσσικού θυρεοειδούς φαίνεται ότι οφείλεται σε λειτουργική ανεπάρκεια του κυρίως θυρεοειδούς αδένα [(Αγγελόπουλος και συν, (2000)]. Έχει υποστηριχτεί ότι οι μητρικές αντιθυρεοειδικές ανοσοσφαιρίνες ενδέχεται να εμποδίζουν την κάθοδο του θυρεοειδή και κατά συνέπεια να προδιαθέτουν σε κακή μελλοντική λειτουργία αυτού του οργάνου [Van Der Gaag RD και συν. (1985)].

Η συχνότητα του γλωσσικού θυρεοειδούς κυμαίνεται μεταξύ 1:3000 και 1:100000 γεννήσεις [Williams ED και συν. (1989)]. Η αλλοίωση γίνεται κλινικά εμφανής συνήθως στην εφηβεία, στην ενηλικίωση ή σε περιόδους ορμονικών διαταραχών όπως στην εγκυμοσύνη και στην εμμηνόπαυση [Αγγελόπουλος και συν. (2000)]. Η ηλικία εμφάνισης  αυτής της ανωμαλίας κυμαίνεται από 6 έως και 74 ετών [Bukachevsky RP και συν. (1991)]. Σε αρκετές περιπτώσεις, ιδιαίτερα σε παιδιά με γλωσσικό θυρεοειδή, παρατηρείται υποθυρεοειδισμός σε υψηλό ποσοστό που ανέρχεται στο 33% [Neinas FW και συν. (1973)] ενώ το 70% των ασθενών δεν έχουν θυρεοειδή αδένα στη φυσική του θέση  [Αγγελόπουλος και συν. (2000)]. Προσβάλλονται και τα δύο φύλα, με μεγαλύτερη όμως συχνότητα οι γυναίκες, η δε  σχέση ανδρών-γυναικών κυμαίνεται από 4:1 εως 7:1 [Alderson DJ και συν. (1994)].
Ιστοπαθολογικά πρόκειται για θυρεοειδικό αδενικό ιστό που μοιάζει με το φυσιολογικό θυρεοειδή αδένα και σε σπάνιες περιπτώσεις δυνατόν να αναπτυχτεί θυρεοειδές αδένωμα ή ακόμα και θυρεοειδές αδενοκαρκίνωμα [Diaz Arias AA και συν. (1992)].

Με βάση την ηλικία των ασθενών κατά την εμφάνιση των συμπτωμάτων διακρίνονται δύο ομάδες. Σε νήπια και μικρά παιδιά ο γλωσσικός θυρεοειδής ανιχνεύεται συνήθως ως τυχαίο εύρημα κατά τη διάρκεια ακτινογραφικού έλεγχου ρουτίνας. Οι ασθενείς αυτοί πιθανόν να πάσχουν από πνευματική καθυστέρηση ή να παρουσιάζουν προβλήματα ανάπτυξης. Στη δεύτερη ομάδα εντάσσονται ασθενείς που βρίσκονται σε ηλικίες πριν ή κατά τη διάρκεια της εφηβείας και τα συμπτώματα σχετίζονται με στοματοφαρυγγικά προβλήματα όπως δυσφαγία, δύσπνοια και αιμορραγία [Kalam A και συν. (1999)]. Η υπερτροφία του θυρεοειδούς αδένα οφείλεται στην αύξηση των επιπέδων της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης [TSH]  λόγω αυξημένων μεταβολικών αναγκών για θυρεοειδικές ορμόνες κατά τη διάρκεια της εφηβείας [Wertz ML. (1974)]. Παρόμοιο αποτέλεσμα παρατηρείται και σε διάφορες άλλες βεβαρυμένες μεταβολικά καταστάσεις όπως  εγκυμοσύνη, τραυματισμός, μόλυνση ή εμμηνόπαυση [James D Williams και συν. (1996)].

Η κλινική εικόνα του γλωσσικού θυρεοειδούς ποικίλλει ανάλογα με το μέγεθος του θυρεοειδικού αδενικού ιστού και το βάθος που εντοπίζεται μέσα στη μάζα της γλώσσας. Συνήθως εμφανίζεται ως ογκίδιο μεγέθους 1-3 εκ. με ανώμαλο ή ομαλό σχήμα και μαλακή σύσταση στην περιοχή της μέσης γραμμής μπροστά από το τυφλό τρήμα της γλώσσας. Το χρώμα του ογκιδίου ποικίλλει από ρόδινο έως  κόκκινο ή κυανό, ενώ η επιφάνειά του μπορεί να είναι λεία ή ανώμαλη και να συνυπάρχει ελαφρά αιμορραγία ή και εξέλκωση [Neinas FW και συν. (1973)]. Όταν ο γλωσσικός θυρεοειδής είναι σχετικά μεγάλος σε διαστάσεις, ο ασθενής δυνατόν να παραπονείται για δυσκολία στην κατάποση, ομιλία και αναπνοή [Αγγελόπουλος και συν. (2000), Kumar V και συν. (2004)].

Η διάγνωση του γλωσσικού θυρεοειδούς και η διάκρισή του από άλλες κακοήθεις βλάβες γίνεται μόνο με ιστολογική εξέταση αν και η βιοψία σε αρκετές περιπτώσεις θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω αυξημένης αγγειοβρίθειας και κινδύνου αιμορραγίας [Αγγελόπουλος και συν. (2000)].

Οι βιοχημικές εξετάσεις ελέγχου λειτουργίας του θυρεοειδή αδένα κυμαίνονται σε φυσιολογικά έως οριακά επίπεδα, με κανονικές ή μειωμένες τις τιμές των Τ3 (τριϊωδοθυρονίνη) και Τ4 (θυροξίνη) και αυξημένες αυτές των TSH (θυρεοειδοτρόπος ορμόνη) και της θυρεοσφαιρίνης [Wertz ML. (1974), Kumar V και συν. (2004)].

Ο ακτινογραφικός έλεγχος για επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης είναι απαραίτητος. Σπινθηρογράφημα με ραδιοϊσότοπα (τεχνήτιο) έχει συνήθως καλά αποτελέσματα και αποφεύγεται η διαδικασία της διαγνωστικής βιοψίας. Η υπολογιστική τομογραφία (CT) βοηθάει στην εκτίμηση του μεγέθους του αδένα ενώ η μαγνητική τομογραφία (MRI) στον προσδιορισμό της έκτασης της βλάβης και στην κατανομή της στην στοματοφαρυγγική περιοχή σε οβελιαίο επίπεδο. Η διενέργεια υπερηχογραφήματος δεν είναι απαραίτητη, όμως σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να αποκαλύψει στοιχεία σχετικά με την πυκνότητα του αδένα και πιθανές κύστεις που δυνατόν να συνυπάρχουν [Kalam A και συν. (1999), Kumar V και συν. (2004)].

Η θεραπευτική αντιμετώπιση απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή διότι στην περίπτωση που δεν υπάρχει θυρεοειδής αδένας στη φυσιολογική του θέση (70% των περιπτώσεων) υπάρχει κίνδυνος υποθυρεοειδισμού εάν εξαιρεθεί ο γλωσσικός θυρεοειδής. Η αντιμετώπιση είναι ανάλογη με την ύπαρξη ή όχι συμπτωμάτων. Η βασική θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη χρήση εξωγενούς θυρεοειδικής ορμόνης με σκοπό την καταστολή της έκκρισης της TSH, εξουδετερώνοντας έτσι το ερέθισμα για την αύξηση των διαστάσεων του αδένα. Ο τρόπος αυτός αντιμετώπισης εφαρμόζεται σε ασθενείς με συμπτώματα ή και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υψηλά επίπεδα TSH. Χειρουργική εξαίρεση συνιστάται μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις που προοδευτικά εμφανίζουν συμπτώματα ή εάν η κατάστασή τους μετά την κατασταλτική θεραπεία έχει επιδεινωθεί. Η ολική εξαίρεση του αδένα παρουσιάζει δυσκολίες [James D Williams και συν. (1996)], είναι όμως απολύτως απαραίτητη για να αποφευχθεί η υπερτροφία τυχόν υπολειμματικού ιστού.




Β. ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΓΛΩΣΣΑ

Η γεωγραφική γλώσσα (ή καλοήθης μεταναστευτική γλωσσίτις)  περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Rayer το 1831. Είναι μία ασυμπτωματική, φλεγμονώδης διαταραχή του γλωσσικού βλεννογόνου με συχνότητα εμφάνισής η οποία κυμαίνεται από 0,28% έως 14,4% και πιθανότερο ποσοστό περίπου 3%. Εμφανίζεται πιο συχνά στα παιδιά, ενώ στις περισσότερες μελέτες οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άντρες, με αναφερόμενη συχνότητα 2:1 [Assimakopoulos και συν. (2002), Neville και συν. (2002), Jainkittivong A και συν. (2005)].

Η αιτιολογία της γεωγραφικής γλώσσας παραμένει άγνωστη. Έχει κατά καιρούς συσχετιστεί με ψωρίαση [Daneshpazhooh και συν. (2004), Zargari O (2006)], αλλεργία [Marks R και συν. (1984)], ορμονικές διαταραχές [Waltimo J. (1991)], νεανικό διαβήτη [Wysocki G και συν. (1987)], σύνδρομο Reiter [Fotiou G και συν. (1988)], σύνδρομο Down [Ercis M και συν. (1996)], διατροφικές διαταραχές, ψυχολογικές διαταραχές [Redman R και συν. (1966)], οσχεοειδή γλώσσα (50% των περιπτώσεων) και ομαλό λειχήνα. Έχει επίσης προταθεί πιθανή γενετική προδιάθεση [Pavelic J και συν. (1998), Shulman JD και συν. (2006)].

Κλινικά πρόκειται για περιοχές της γλώσσας στις οποίες παρατηρείται απόπτωση των τριχοειδών θηλών. Οι περιοχές αυτές είναι στρογγυλές ή έχουν ακανόνιστο σχήμα, εμφανίζουν ερυθρότητα, περιβάλλονται από κυκλοτερή, λευκωπή άλω και μεταβάλλουν γρήγορα θέση θυμίζοντας γεωγραφικό χάρτη. Συνηθέστερα εντοπίζονται στην κορυφή και στα πλάγια χείλη της γλώσσας. Παρόμοιες βλάβες εμφανίζονται σπάνια και σε άλλες θέσεις του βλεννογόνου όπως στις παρειές [Αγγελόπουλος και συν. (2000)]. Οι βλάβες είναι συνήθως ασυμπτωματικές, αλλά υπάρχει η πιθανότητα να προκληθεί αίσθημα καύσου, ιδιαίτερα με ερεθιστικές τροφές.

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει οντότητες όπως ψωρίαση του στόματος,  σύνδρομο Reiter, ερυθηματώδη καντιντίαση, ομαλό λειχήνα, γλωσσίτιδα από επαφή σε σκευάσματα κανέλλας, συφιλιδικές βλεννώδεις πλάκες και πλασματοκυτταρική γλωσσίτιδα [Λάσκαρης (2005)]. Η διάγνωση στηρίζεται αποκλειστικά σε κλινικά χαρακτηριστικά.

Ιστολογικά, οι βλάβες είναι όμοιες με αυτές της ψωρίασης, παρατηρείται δηλαδή υπερπαρακερατίνωση, υπερακάνθωση, σπογγίωση και δημιουργία μικροαποστημάτων στις επιπολής στιβάδες του επιθηλίου ενώ το χόριο εμφανίζει χρόνιου τύπου φλεγμονώδη διήθηση [Neville και συν. (2002)].

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων δεν απαιτείται θεραπεία. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται και να καθησυχάζονται σχετικά με την καλοήθη φύση των βλαβών. Σε σπάνιες περιπτώσεις όπου υπάρχει αίσθημα καύσου συνιστάται η αποφυγή ερεθιστικών τροφών, ενώ σε σοβαρότερες και πιο επίμονες περιπτώσεις ενδείκνυται τοπική χρήση κορτικοστεροειδών [Αγγελόπουλος και συν. (2000), Pass B και συν. (2005)].




Γ. ΤΡΙΧΩΤΗ ΓΛΩΣΣΑ

H τριχωτή γλώσσα είναι μία αρκετά συχνή βλάβη (0,5% των ενηλίκων) η οποία χαρακτηρίζεται από επιμήκυνση και πάχυνση των τριχοειδών θηλών της γλώσσας, με αποτέλεσμα να δίνουν την εικόνα τριχών. Είναι χαρακτηριστικό ότι ενώ το μήκος των φυσιολογικών τριχοειδών θηλών είναι περίπου 1mm, στην περίπτωση της τριχωτής γλώσσας ξεπερνάει τα 15 mm [Mumcu και συν. (2005)]. Το φαινόμενο αυτό αντιπροσωπεύει πιθανότατα αύξηση της παραγωγής κερατίνης ή αντίστοιχη ελλάτωση της απόπτωσης. [Neville και συν. (2002)].

Αν και η αιτιολογία της βλάβης δεν είναι σαφής, οι περισσότεροι από τους πάσχοντες είναι βαρείς καπνιστές. Παράγοντες που έχουν επίσης ενοχοποιηθεί είναι η λήψη αντιβιοτικών, αντιψυχωτικών η κακή στοματική υγιεινή, γενικές νόσοι (αναιμία, γαστρικές διαταραχές, εξασθένηση του οργανισμού), η ακτινοθεραπεία στην περιοχή του στόματος, η χρήση όξινων στοματικών διαλυμάτων και η υπερανάπτυξη μυκήτων (candida albicans) [Tamam L και συν. (2006), Lawoyin D και συν. (2008)]

Η τριχωτή γλώσσα αφορά κυρίως στο μέσο και οπίσθιο γλωσσικό τριτημόριο της γλώσσας. Οι επιμηκυσμένες θηλές έχουν συνήθως καφέ, κίτρινο ή μαύρο χρώμα, αποτέλεσμα της ανάπτυξης χρωμογόνων βακτηρίων ή της κατανάλωσης καπνού, καφέ και διαφόρων τροφών. Συνήθως η κατάσταση είναι ασυμπτωματική, υπάρχουν όμως και ασθενείς που παραπονούνται για αίσθημα καύσου ή για άσχημη γεύση [Neville και συν. (2002), Avcu και συν. (2003)].

Ιστολογικά παρατηρείται επιμήκυνση των τριχοειδών θηλών και υπερκερατίνωση. Η επιφάνεια καλύπτεται συνήθως από αποικίες μικροοργανισμών ή μυκήτων [Αγγελόπουλος και συν. (2000)].

Η διάγνωση βασίζεται αποκλειστικά στην κλινική εικόνα και η βιοψία δεν είναι απαραίτητη. Αν υπάρχει υποψία επιμόλυνσης με candida albicans μπορεί να ληφθεί επίχρισμα με στυλεό για μικροβιολογική εξέταση. Διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει από την μελανίζουσα ακάνθωση, την επίχριστη γλώσσα και την τριχωτή λευκοπλακία [Λάσκαρης (2005)].

Θεραπευτικά συνιστάται απομάκρυνση κάθε προδιαθεσικού παράγοντα, καλή στοματική υγιεινή και σχολαστικό βούρτσισμα της ραχιαίας επιφάνειας της γλώσσας με κατάλληλη βούρτσα καθαρισμού. Σε βαριές περιπτώσεις με μεγάλη επιμήκυνση η τοπική χρήση κερατολυτικών ουσιών όπως τριχλωροξικού οξέος 30-50% ή σαλικυλικού οξέος σε αλκοόλη ή ουρίας 40% σε νερό, καταστρέφει τις επιμήκεις θηλές και η γλώσσα αποκαθίσταται στο φυσιολογικό. Το τριχλωροξικό οξύ είναι το καλύτερο θεραπευτικό μέσο, η τοπική του, όμως, εφαρμογή πρέπει να γίνεται με προσοχή και η χρήση του μπορεί να επαναληφθεί μετά την παρέλευση 2 εβδομάδων εάν υπάρχουν υπολειμματικές τριχοειδείς θηλές [Neville και συν. (2002), Λάσκαρης (2005)].





Δ. ΟΣΧΕΟΕΙΔΗΣ ΓΛΩΣΣΑ

Η οσχεοειδής (ή αυλακωτή γλώσσα) είναι μία αρκετά συχνή  δυσπλασία η συχνότητα της οποίας αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας και κυμαίνεται μεταξύ 2-5% του γενικού πληθυσμού, ενώ οι άνδρες φαίνεται να έχουν ένα ελαφρύ προβάδισμα έναντι των γυναικών [Neville και συν. (2002)].

Η αιτιολογία είναι άγνωστη, αν και η κληρονομικότητα φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο και πιθανολογείται μεταβίβαση με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Η ηλικία καθώς και τοπικοί παράγοντες φαίνεται να συμβάλλουν στην ανάπτυξή της [Neville και συν. (2002)].

Οι ασθενείς με οσχεοειδή γλώσσα εμφανίζουν πολλαπλές αύλακες στη ραχιαία επιφάνεια της γλώσσας, με βάθος που κυμαίνεται από 2 έως 6 mm. Σε ορισμένους ασθενείς οι αύλακες εντοπίζονται κυρίως στα πλάγια χείλη της γλώσσας, ενώ άλλοι ασθενείς εμφανίζουν μία βαθειά, κεντρική αύλακα με πολλές μικρότερες να διακλαδίζονται εκατέρωθεν. Η κατάσταση είναι συνήθως ασυμπτωματική, ενδέχεται όμως ορισμένοι ασθενείς να παραπονούνται για αίσθημα καύσου [Neville και συν. (2002)].

Η οσχεοειδής γλώσσα, όπως ήδη αναφέρθηκε συνδυάζεται αρκετά συχνά (50%) με τη γεωγραφική γλώσσα. Η κληρονομικότητα έχει επίσης ενοχοποιηθεί στην αιτιολογία της γεωγραφικής γλώσσας, με αποτέλεσμα να μην είναι απίθανο να εμπλέκεται στις δύο αυτές οντότητες το ίδιο γονίδιο ή γονίδια. Επιπλέον, η οσχεοειδής γλώσσα μπορεί να αποτελεί εκδήλωση των συνδρόμων Melkersson-Rosenthal, Down και Sjogren [Neville και συν. (2002)].

Ιστοπαθολογικά παρατηρούνται υποπλαστικές τριχοειδείς θηλές, μικροαποστημάτια στις επιπολής στιβάδες του επιθηλίου και επιμήκυνση των επιθηλιακών καταδύσεων. Στο συνδετικό ιστό παρατηρείται ήπια έως μέτρια χρόνια φλεγμονώδης διήθηση [Αγγελόπουλος και συν. (2000)].

Η διάγνωση στηρίζεται αποκλειστικά στην κλινική εικόνα.

Είναι καλοήθης κατάσταση και δεν απαιτείται ιδιαίτερη θεραπευτική αγωγή. Σε ορισμένες περιπτώσεις μέσα στις αύλακες μπορεί να αθροίζονται υπολείμματα τροφών ή μικροοργανισμοί και να προκαλούν ήπια, υποκειμενικά ενοχλήματα. Σε κάθε περίπτωση επιβάλλεται οι ασθενείς να βουρτσίζουν τη ραχιαία επιφάνεια της γλώσσας με ειδική βούρτσα γλώσσας και να φροντίζουν για την καλή υγιεινή της στοματικής τους κοιλότητας.





Ε. ΜΕΣΗ ΡΟΜΒΟΕΙΔΗΣ ΓΛΩΣΣΙΤΙΣ

Η μέση ρομβοειδής γλωσσίτις είναι σχετικά σπάνια βλάβη που εμφανίζεται χαρακτηριστικά στο μέσο και οπίσθιο τριτημόριο της ραχιαίας επιφάνειας της γλώσσας, μπροστά από το τυφλό τρήμα.

Στο πρόσφατο παρελθόν η κατάσταση θεωρείτο δυσπλασία που χαρακτηρίζεται από ωοειδή ή ανώμαλη ρομβοειδή περιοχή στη μέση γραμμή της γλώσσας και η επίσημη ονομασία της ήταν μέση ρομβοειδής δυσπλασία της γλώσσας. Σύμφωνα με αυτή την άποψη η δημιουργία της οφείλεται στην παραμονή του άζυγου φύματος μεταξύ των δύο πλαγίων γλωσσικών επαρμάτων κατά τη διάπλαση της γλώσσας το οποίο φυσιολογικά ενταφιάζεται κάτω από τα αναπτυσσόμενα γλωσσικά επάρματα. Αποτυχία ενός τέτοιου ενταφιασμού έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία της μέσης ρομβοειδούς γλωσσίτιδας. Η συχνότητα της δυσπλασίας υπολογίζεται μεταξύ 0,01% και 1% στους ενήλικες [Baughman (1971), Αγγελόπουλος και συν. (2000)]. Θεωρητικά, η επίπτωση στα παιδιά θα έπρεπε να είναι αντίστοιχη με αυτή στους ενήλικες, όμως σε σχετική έρευνα σε 10000 παιδιά δεν αναγνωρίστηκε ούτε ένα περιστατικό μέσης ρομβοειδούς γλώσσας. Επιπρόσθετα, σε αρκετές μελέτες διαπιστώθηκε σταθερή συσχέτιση της βλάβης με λοίμωξη από candida albicans [Van der Waal (1986), Neville και συν. (2002)], ώστε να θεωρείται μία αντίδραση σε χρόνια καντιντιασική λοίμωξη και να κατατάσσεται σε πολλές ταξινομήσεις σαν μορφή ερυθηματώδους καντιντίασης αναφερόμενη ως κεντρική ατροφία των θηλών ή γλωσσίτις μέσης γραμμής, [Tyldesley (1994)].

Κλινικά, η βλάβη εμφανίζεται σαν καλά περιγεγραμμένη ερυθηματώδης πλάκα χωρίς τριχοειδείς θηλές. Συνήθως έχει συμμετρικό σχήμα και επιφάνεια λεία ή λοβώδη. Είναι κατά βάση ασυμπτωματική, αλλά στις περιπτώσεις που ανιχνεύεται candida albicans ενδέχεται να υπάρχουν ήπια υποκειμενικά συμπτώματα τύπου καυσαλγίας. [Neville και συν. (2002)].

Η διάγνωση στηρίζεται στα κλινικά χαρακτηριστικά. Μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια για candida albicans από την αλλοίωση μπορεί να βοηθήσουν. Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από το αιμαγγείωμα, το λεμφαγγείωμα, τη γεωγραφική γλώσσα, και την κύστη του θυρεογλωσσικού πόρου.

Είναι αθώα βλάβη που συνήθως δεν απαιτεί θεραπεία. Συνιστάται ενημέρωση του ασθενούς και καλή στοματική υγιεινή. Σε περίπτωση ανίχνευσης candida albicans χορηγούνται τοπικά ή, σε πιο βαριές περιπτώσεις,  συστηματικά αντιμυκητισιακά φάρμακα.



ΣΤ. ΓΛΩΣΣΙΤΙΔΕΣ ΑΠΟ ΓΕΝΙΚΑ ΑΙΤΙΑ

Το σύνδρομο Plummer-Vinson αποτελεί κλινική εκδήλωση της σιδηροπενικής αναιμίας και εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες ηλικίας 40-60 ετών. Χαρακτηρίζεται από αναιμία και στοματικές εκδηλώσεις όπως ωχρότητα και ατροφία του βλεννογόνου, συγχειλίτιδα και γλωσσίτιδα. Η γλώσσα γίνεται λεία λόγω ατροφίας των θηλών, εξέρυθρη ή υπόλευκη και επώδυνη.  Η ατροφία των θηλών μπορεί να είναι μερική και ατροφικές ή εξέρυθρες περιοχές μπορεί να παρατηρηθούν και σε άλλα σημεία του βλεννογόνου, ενώ συνήθως συνυπάρχει καυσαλγία της γλώσσας και δυσκαταποσία (η οποία οφείλεται στη δημιουργία δακτυλιοειδούς ουλώδους στένωσης στο άνω τμήμα του οισοφάγου). Κατά την εξέταση του αίματος διαπιστώνεται υπόχρωμη, μικροκυτταρική αναιμία, ελάττωση του σιδήρου στον ορό, αύξηση της σιδηροφιλίνης, πτώση του κορεσμού της σε σίδηρο και ελάττωση της φεριτίνης του ορού [Αγγελόπουλος και συν. (2000), Neville και συν. (2002)].

Η ιδιοπαθής μεγαλοβλαστική αναιμία (ή αναιμία Biermer) οφείλεται σε ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου και ανεπάρκεια έκκρισης του ‘ενδογενή παράγοντα’, μίας γλυκοπρωτείνης που παράγεται από τα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου και η οποία είναι απαραίτητη για την απορρόφηση της προσλαμβανόμενης με τις τροφές B12 και του φυλλικού οξέος. Η πορεία της νόσου είναι βραδεία και η βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων ποικίλλει. Οι ασθενείς εμφανίζουν ωχρότητα, ανορεξία, διαταραχές των κενώσεων και απώλεια βάρους. Όταν η αναιμία οφείλεται σε έλλειψη της βιταμίνης Β12 εμφανίζονται και νευρολογικές διαταραχές όπως παραισθήσεις με μουδιάσματα και νυγμώδεις πόνους στα άκρα και αστάθεια στο βάδισμα. Οι ασθενείς έχουν την αίσθηση ότι περπατούν πάνω σε βαμβάκι., ενίοτε δε, εμφανίζουν και ψυχικές διαταραχές. Στις στοματικές εκδηλώσεις, στους ασθενείς αυτούς η γλώσσα αρχικά παρουσιάζεται οιδηματώδης και εξέρυθρη ενώ βαθμιαία εμφανίζει ατροφία των θηλών και σε προχωρημένα στάδια γίνεται λεία και ατροφική (γλωσσίτιδα του Hunter). Ενίοτε συνυπάρχουν διαβρώσεις, ραγάδες στη γλώσσα και συγχειλίτιδα, ενώ σε βαριές καταστάσεις μπορεί να αναπτυχθεί καντιντίαση. Η πρόγνωση είναι καλή εάν εφαρμοσθεί η κατάλληλη θεραπεία, ενώ η γλωσσίτιδα του Hunter έχει σημασία από διαγνωστική και προγνωστική άποψη γιατί μπορεί να χρησιμεύσει ως δείκτης της ανταπόκρισης της νόσου στη θεραπεία, η οποία συνίσταται στην παρεντερική χορήγηση Β12 και φυλλικού οξέος [Αγγελόπουλος και συν. (2000)].

Η αριβοφλαβίνωση οφείλεται σε έλλειψη της βιταμίνης Β2 (ριβοφλαβίνης) η οποία βρίσκεται στο γάλα, το ήπαρ, τους νεφρούς, τα ψάρια και τα αυγά και είναι απαραίτητη για την κυτταρική οξείδωση. Οι στοματικές εκδηλώσεις εμφανίζονται συνήθως σε ηλικιωμένα άτομα τα οποία λαμβάνουν αντιβιοτικά (μακρολίδες, χλωραμφενικόλη) και χαρακτηρίζονται από ατροφική γλωσσίτιδα (γλώσσα λεία και ερυθρή με ατροφία των τριχοειδών θηλών στην αρχή και των υπολοίπων αργότερα). Διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει από τη μη ειδική συγχειλίτιδα  από οδοντοστοιχίες, την πελλάγρα, την κακοήθη αναιμία, την καντιντίαση και το σύνδρομο Plummer-Vinson [Roe (1991)].

Η πελλάγρα οφείλεται σε ελάττωση ή έλλειψη της βιταμίνης Β3 (νικοτινικό οξύ) και παρουσιάζεται σε άτομα που διατρέφονται κυρίως με αραβόσιτο (πρωτογενής) ή σε ασθενείς με παρατεταμένες διάρροιες, κίρρωση ήπατος και αλκοολισμό (δευτερογενής). Το νικοτινικό οξύ βρίσκεται συνήθως στη ζύμη, το ήπαρ, το κρέας, το γάλα και τις ντομάτες και είναι απαραίτητο για την κυτταρική αναπνοή. Η κλινική εικόνα των ασθενών συνιστάται σε δερματικές εκδηλώσεις, γαστρεντερικές και νευροψυχικές διαταραχές. Στο στόμα παρατηρείται διόγκωση της γλώσσας και ατροφία των θηλών με αποτέλεσμα να γίνεται εξέρυθρη (φαλακρή γλώσσα του Sandwith). Οι ασθενείς παραπονούνται για αίσθημα καύσου, ενώ ο βλεννογόνος του στόματος εμφανίζει ελκώσεις, είναι εξέρυθρος και επώδυνος [Karthikeyan και συν. (2002)].




ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Όπως κάθε όργανο του σώματος έτσι και η γλώσσα, σε μεγάλη ομάδα του πληθυσμού παρουσιάζει παραλλαγές ως προς τη μορφολογία της. Το γεγονός ότι πρόκειται για ένα όργανο προσιτό στην παρατήρηση έχει ως αποτέλεσμα η παραμικρή μεταβολή στη μορφολογία της γλωσσικής του επιφάνειας να γίνεται εύκολα αντιληπτή και ενίοτε να θορυβεί σε μεγάλο βαθμό τον ασθενή,. Κατά συνέπεια, είναι υποχρέωση του οδοντιάτρου, ο οποίος είναι ο μοναδικός αρμόδιος για τον έλεγχο της στοματικής κοιλότητας και τη διατήρηση της στοματικής υγείας, να αναγνωρίζει τις πιθανές ιδιαιτερότητες της γλωσσικής μορφολογίας, να καθησυχάζει τον ασθενή, να παρεμβαίνει θεραπευτικά όπου αυτό είναι αναγκαίο ή και να παραπέμπει τον ασθενή για περαιτέρω διερεύνηση.

Στην περίπτωση του γλωσσικού θυρεοειδούς η διάγνωση παίζει αποφασιστικό ρόλο αφ’ ενός για να αποκλειστεί κάποια κακοήθη βλάβη στην περιοχή και αφ’ ετέρου για να αποφασιστεί η παραμονή ή όχι του έκτοπου θυρεοειδικού ιστού, σε συνάρτηση με την κλινική εικόνα και τα αποτελέσματα των βιοχημικών εξετάσεων του ασθενούς. Η γεωγραφική γλώσσα είναι μία αρκετά συχνή βλάβη της γλώσσας χωρίς θορυβώδη συμπτωματολογία ή περαιτέρω συνέπεια και η διάγνωσή της χρησιμεύει στην πλειονότητα των περιπτώσεων για να καθησυχάσει τον ασθενή ο οποίος εμφανίζεται θορυβημένος. Στην περίπτωση της τριχωτής αλλά και της οσχεοειδούς γλώσσας είναι απαραίτητο μετά τη διάγνωση να δίνονται και οι κατάλληλες οδηγίες υγιεινής της περιοχής με βασικότερη το βούρτσισμα της ραχιαίας επιφάνειας της γλώσσας με ειδική βούρτσα και νερό για τον περιορισμό του μικροβιακού φορτίου τοπικά,. Στη μέση ρομβοειδή γλωσσίτιδα, παράλληλα με την κλινική διάγνωση απαιτείται και μυκητολογικός έλεγχος για τη διερεύνηση ύπαρξης παθογόνων στελεχών candida τοπικά. Τέλος, όσον αφορά στις διάφορες γλωσσίτιδες που οφείλονται στην έλλειψη στοιχείων όπως ο σίδηρος ή διάφορες βιταμίνες, ο ρόλος του οδοντιάτρου είναι σημαντικός διότι πολλές φορές οι εκδηλώσεις από τη γλώσσα οδηγούν στη διερεύνηση και αποκάλυψη της γενικής νόσου και κατ’ επέκταση στην κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπισή της.







 Tongue lesions and lingual manifestations of systemic diseases


SUMMARY

Many lesions which exclusively develop on the tongue are commonly seen in a great majority of the population and are attributed either to developmental or either etiologic factors.

This group of tongue diseases include lingual thyroid, geographic, hairy, fissured tongue and median rhomboid glossitis.

On the other hand, systemic diseases such as Plummer-Vinson syndrome, pernicious anemia as well as certain vitamin deficiencies manifest very often with tongue atrophy and erythema  which may represent early signs of the disease process.




KEY WORDS

Lingual thyroid, geographic tongue, hairy tongue, fissured tongue, median rhomboid glossitis, Plummer-Vinson syndrome, idiopathic megaloblastic anemia, ariboflavinosis, pellagra.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.      Αγγελόπουλος, Παπανικολάου, Αγγελοπούλου: Σύγχρονη στοματική και γναθοπροσωπική παθολογία, Λίτσας 2000.
2.      Λάσκαρης Γ: Θεραπευτική νόσων στόματος, Λίτσας 2005.
3.      Alderson DJ, Lannigan FJ: Lingual thyroid presenting after previous thyroglossal cyst excision. J Laryngol Otol 108:341-343, 1994.
4.      Arriaga MA, Myers EN: Ectopic thyroid in the retroesophageal superior mediastinum. Otolaryngol Head Neck Surg 99:338-340, 1988.
5.      Assimakopoulos D, Patrikakos G, Fotika C, Elisaf M: Benign migratory glossitis or geographic tongue:an enigmatic oral lesion. Am J Med 113(9):751-5, 2002.
6.      Avcu N, Kanli A: The prevalence of tongue lesions in 5150 Turkish dental outpatients. Oral Dis 9(4):188-95, 2003.
7.      Baughman RA: Median rhomboid glossitis: a developmental anomaly?. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 31:56-65, 1971.
8.      Bukachevsky RP, Casler JD, Oliver J, Conley J: Squamous cell carcinoma and lingual thyroid. Ear Nose Throat J 70:505-507, 1991.
9.      Daneshpazhooh M, Moslehi H, Akhyani M, Etesami M: Tongue lesions in psoriasis: a controlled study. BMC Dermatol 4(1):16, 2004.
10.  Diaz-Arias AA, Bickel JT, Loy TS, Croll GH, Puckett CL, Havey AD: Follicular carcinoma with clear cell change arising in lingual thyroid. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 74:206-211, 1992.
11.  Ercis M, Balci S, Atakan N: Dermatological manifestations of 71 Down syndrome children admitted to a clinical genetics unit. Clin Genet 50:317-20, 1996.
12.  Ferlito A, Giarelli L, Silvestri F: Intratracheal thyroid. J Laryngol Otol 102:95-96, 1988.
13.  Fotiou G and Laskaris G: Reiter’s syndrome oral manifestations. Hell Stomatol Chron 32:148-151, 1988.
14.  Jainkittivong A, Langlais RP: Geographic tongue: clinical characteristics of 188 cases. J Contemp Dent Pract 6(1):123-35, 2005.
15.  James D Williams, Oleh Slupchinskij, Anthony P Sclafani, Claude Douge: Evaluation and management of the lingual thyroid gland. Ann Otol Rhinol Laryngol 105:312-316, 1996.
16.  Kalam A, Tariq M: Lingual thyroid gland:clinical evaluation and comprehensive management. ENT Journal 78(5):340-349, 1999.
17.  Karthikeyan K. and Thappa DM: Pellagra and skin. Int J Dermatol 41:476-81, 2002.
18.  Kumar V, Nagendhar Y, Prakash B, Chattopadhyay A, Vepakomma D. Lingual thyroid gland: clinical evaluation and management. Indian J Pediatr 71(12): 62-4, 2004.
19.  Lawoyin D, Brown RS. Drug-induced black hairy tongue: diagnosis and management challenges. Dent Today 27(1), 62-3, 2008
20.  Marks R and Czarny D: Geographic tongue:sensitivity to the environment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 58:156-59, 1984.
21.  Mumcu G, Cimilli H, Sur H, Hayran O, Atalay T: Prevalence and distribution of oral lesions: a cross-sectional study in Turkey. Oral Dis 11(2):81-7, 2005.
22.  Neinas FW, Gorman CA, Devine KD, Woolner LB: Lingual thyroid:clinical characteristics of 15 cases. Ann Intern Med 79:205-210, 1973.
23.  Neville, Damm, Allen, Bouquot: Oral and maxillofacial pathology 2nd edition, WB Saunders 2002.
24.  Noyek AM, Friedberg J: Thyroglossal duct and ectopic thyroid disorders. Otolaryngol Clin North Am 14:187-201, 1981.
25.  Okstad S, Mair IW, Sundsfjord JA et al: Ectopic thyroid tissue in the head and neck. J Otolaryngol 15:52-55, 1986.
26.  Pass B, Brown RS, Childers EL. Geographic tongue: literature review and case reports. Dent Today 24(8):56-7, 2005.
27.  Pavelic J, Gall-Troselj K, Mravak M, Pavelic K: The p53 and nm23-H1 genes are not deleted in oral benign epithelial lesions. Anticancer Res 18:3527-3531, 1998.
28.  Redman R, Vance F, Gorlin R et al: Psychological component in the etiology of geographic tongue. J Dent Res 45:1403-1408, 1966.
29.  Roe DA. Riboflavin deficiency: mucocutaneous signs of acute and chronic deficiency. Semin Dermatol 10:293-7, 1991.
30.  Shulman JD, Carpenter WM. Prevalence and risk factors associated with geographic tongue among US adults. Oral Dis 12(4):381-6, 2006.
31.  Tamam L, Annagur BB. Black hairy tongue associated with olanzapine treatment: a case report. Mt Sinai J Med 73(6), 891-4, 2006
32.  Tyldesley W: Color Atlas Of Oral Medicine, Mosby-Wolfe, 1994.
33.  Van Der Gaag RD, Drexhagre HA, Dussault JH: Role of maternal immunoglobulins blocking.TSH induced thyroid growth in sporadic forms of cogenital hypothyroidism. Lancet 1:246-250, 1985.
34.  Van Der Waal N: Candida albicans in median rhomboid glossitis: a post-mortem study. Int J Oral Maxillofac Surg 15:322-5, 1986.
35.  Waltimo J: Geographic tongue during a year of oral contraceptive cycles. Br Dent J 171:94-96, 1991.
36.  Wertz ML: Management of undescended lingual and subhyoid thyroid glands. Laryngoscope 84:507-521, 1974.
37.  Williams ED, Toyn CE, Harach HR: The ultimobranchial gland and congenital thyroid abnormalities in man. J Pathol 159:135-141, 1989.
38.  Wysocki G and Daley T: Benign migratory glossitis in patients with juvenille diabetes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 63:68-70, 1987.
39.  Zargari O. The prevalence and significance of fissured tongue and geographical tongue in psoriatic patients. Clin Exp Dermatol 31(2):192-5, 2006.